様式第１号（第３条関係） 新 規 ・ 継 続 取手市放課後子どもクラブ入所申込書 平成 取手市教育委員会 教育長 年 月 日 殿 保護者 住所 ㊞ 氏名 電話 ふ 児 り 童 が 氏 な 名 性 別 生 年 月 日 学 校 名 ・ 学 年 （生年月日） 児童の 長 所 ・ 短 （長所 （短所 所 平成 年 小学校 月 年 男 血液型 日 生 歳 組（学校名・新学年を記入） ） ） 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで （最大で３０年 長期休みのみ利用する場合は，下記の利用する期間を○で囲んでください。 利 用 希 望 期 間 ・ 女 型 ３月３１日まで） 春休みのみ（４月）・夏休みのみ・冬休みのみ・春休みのみ 保 ふ り が 氏 ※必ず連絡の取れる電話 第二緊急連絡先 ※必ず連絡の取れる電話 親類等連絡先 ※市内（近隣市町村）に かかりつけの 病院 保 護 年齢 歳 名 第一緊急連絡先 本人の健康面で の配慮事項 （必ず記入） 者 な 携 帯 電 話 番 号 勤 務 先 名 勤務先電話番号 帰 宅 時 間 家族氏名（上記を除く） 続柄 いらっしゃる方 護 年齢 ・平熱 年齢 歳 時 分頃 職業・学年等 家族氏名（上記を除く） 連絡先名 電話番号 連絡先名 電話番号 住所 氏名 電話 （職業 度 ，連絡を要す熱 者 時 続柄 年齢 年齢 分頃 職業・学年等 歳・続柄 ） 度 ・とくに無し ・有（心臓病・ぜんそく・ひきつけ・アレルギー・その他 （具体的に ） ） ・障害等 無：有（ ） 病院名 連絡先 （裏面あり） ※裏面には自宅から学校までの地図を記入してください。（送迎の有無を問わず全員） 自 宅 か ら 学 校 ま で の 通 学 路（必ず記入の上提出） 通学路を詳細にご記入ください。 （登校と下校が違う場合は両方の順路をご記入ください） 注意：印刷した地図を貼り付ける場合、折りたたまず、この用紙からはみ出 ない大きさのものを貼り付けてください。 この欄は記入しないでください。 特 記 事 項 申 込 書 記 載 例 様式第１号（第３条関係） 新 規 ・ 継 続 取手市放課後子どもクラブ入所申込書 過去に一度でも子ども クラブを利用したこと 平成 があれば継続 取手市教育委員会 教育長 年 月 日 殿 保護者 住所 取手市 寺田５１３９ 氏名 取 手 太 ふ 児 り 童 が 氏 な 名 生 年 月 日 学 校 名 ・ 学 年 とりで 取 手 いちろう 一 郎 郎 電話 ０２９７－７４－２１４１ 性 別 男 ○ 血液型 （生年月日） 平成 ２２ 年 １０月 １０ 日生 6 歳 取 手 小学校 １ 年 組（学校名・新学年を記入） ㊞ ・ 女 Ａ 型 （長所 明るい、元気 ） 児童の お子様の性格を記入 ） 長 所 ・ 短 所 （短所 少しわがまま 利 用 希 望 期 間 平成 ２９年 ４月 １日から 平成 ３０年 ３月 ３１日まで （最大で３０年 ３月３１日まで） ※通年で参加の場合は、 長期休みのみ利用する場合は，下記の利用する期間を○で囲んでください。 ※長期休みのみ利用を希望する場 下記長期休み利用の○ 春休みのみ（４月）・夏休みのみ・冬休みのみ・春休みのみ 合は、利用する休みを○で囲む は不要 保 護 者 保 護 者 ふ り が な とりで たろう 年齢 とりで はなこ 年齢 氏 名 取 手 太 郎 取 手 花 子 ４０歳 ３７歳 携 帯 電 話 番 号 ０９０－○○○○－×××× ０８０－△△△△－☆☆☆☆ 勤 務 先 名 株式会社 取手 株式会社 藤代 勤 務 先 電 話 番 号 ０２９７－□□－△△△△ ０２９７－○○－×××× 帰 宅 時 間 １９時 ００ 分頃 １８時 ００ 分頃 ※保護者が就労していない 家族氏名（上記を除く） 続柄 年齢 職業・学年等 家族氏名（上記を除く） 続柄 年齢 職業・学年等 場合は、勤務先等の記入は 取手 次郎 弟 ４ 保育所 必要ありません。 取手 一夫 祖父 ６５ 会社員 第一緊急連絡先 ※必ず連絡の取れる電話 第二緊急連絡先 ※必ず連絡の取れる電話 親類等連絡先 ※市内（近隣市町村）に いらっしゃる方 本人の健康面で の配慮事項 （必ず記入） ※無・有に必ず ○をお願いします。 かかりつけの 病院 連絡先名 母親職場（株）藤代 電話番号 ０２９７－○○－×××× ※必ず連絡の取れる連絡先 連絡先名 母親携帯 電話番号 ０８０－△△△△－☆☆☆☆を記入してください 住所 取手市 藤代７００ 氏名 藤代 よし子 （職業 無職 年齢 ６０ 歳・続柄 祖母 電話 ０２９７－☆☆－□□□□ ） ・平熱 ３６．２ 度 ，連絡を要す熱 ３７．５ 度 ・とくに無し ※○ 有 の場合は、具体的に記入 ・○ 有 （心臓病・ぜんそく・ひきつけ・アレルギー・その他 （具体的に （例）花粉症・鼻炎 ・障害等 無：○ 有（ （例） 広汎性発達障害 病院名 取手病院（小児科） 連絡先 ０２９７－７１－１１１１ ※クラブでの投薬はできません。 薬は自宅でお願いいたします。 【裏面あり】 ※裏面には自宅から学校までの地図を記入してください。 （送迎の有無を問わず全員） ） ） ） 申 自 宅 か ら 学 校 込 ま 書 で 記 の 載 通 学 例 路（必ず記入の上提出） 通学路を詳細にご記入ください。 （登校と下校が違う場合は両方の順路をご記入ください） 注意：印刷した地図を貼り付ける場合、折りたたまず、この用紙からはみ出な い大きさのものを貼り付けてください。 通学路の地図については、全員記載をお願いいたします。 この欄は記入しないでください。 特 記 事 項
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