ゼッケン No. ガレージマーブル ジムカーナ 「2016年 PSP ダイナマイトジムカーナ練習会」 参加申込書 開催場所 有田ポーセリンパーク 開催日時 2016 年 2月 21 日（日） 参加費 5,000 円 【ドライバー情報】 氏名 性別 男 ・ 女 フリガナ 血液型 A ・ B ・ O ・ AB （ ＋ ・ － ） 住所 （〒 生年月日 TEL － 年 ） 月 日 満（ 自宅（ ）歳 ） 携帯 （ ） 重複参加者氏名 性別 男 ・ 女 フリガナ 血液型 A ・ B ・ O ・ AB （ ＋ ・ － ） 【車両情報】 車種 参加者両名 ジムカーナ参加回数 初めて 2 回目～5 回目以降 誓 約 5 回以上 書 私は、走行会参加にあたり、関連して起こった、死亡、負傷、その他の事故で私自身および同乗者の受けた損害について、 主催者、関係者への非難、責任追及、損害賠償を要求したりしないことを誓約いたします。 なお、この事は事故が主催者側または、会場側に起因した場合でも変わりありません。 また、私の過失により施設、機材、車両等に損害を与えた場合は、その損害について弁償いたします。 年 月 日 署名 ㊞ 親権者 ㊞ ※ドライバーが 20 歳未満の場合は、親権者の承諾、署名、捺印が必要となります。
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