原付（スクーターレース）・参加申込書 2015/12/6 申込日平成　27 年　月　日参加クラス(スクーターのみ・ギア付不可) 50㏄　2ストローク（○を付ける） 50㏄　4ストロークメーカー〇申込書・参加料をショップに提出車種〇不備がなければ正式受理（キャンセル不可）車台番号〇ゼッケンは主催者側から大会当日配布 ※申込時に上限台数に達している場合は受付できません（両クラス合計15台まで）参加バイク・必ず2人組で参加すること。一人のみは不可　・保険には加入しておりません。各自で加入お願いします（任意）第１ライダーフリガナ ※未成年者参加不可男・女氏　名生年月日　年　月　日　歳血液型型住所 ℡ 緊急連絡先：　様　℡ 第２ライダーフリガナ ※未成年者参加不可男・女氏　名生年月日　年　月　日　歳血液型型住所緊急連絡先：　様　℡ ℡ 第1ライダー第2ライダー合計年齢歳誓　約　書ライディングクラブOITA殿私は、本大会参加規則に添ってエントリーいたします。また、競技に参加するにあたり、関連して発生した死亡、負傷その他の事故で私エントラント、ライダー、メカニック、ヘルパー及び、車両のうけた損害について決して主催者および大会役員、スタッフ、雇用者や大会関係者ならびに他の競技参加者に対し、非難したり責任の追及、損害賠償の請求をしないことを誓約いたします。なお、このことは事故が主催者、または大会関係役員の手違いで起因した場合でも変わりありません。また、競技にあたっては、安全を遵守し、諸規則を守り、他の競技者に危害を与えることのないように注意することを合わせて誓約いたします。本大会への参加申し込みに際し、納入された参加料は、いかなる理由があっても返済の請求をしないことを誓います。第１ライダー　印第２ライダー　印 ※装備不十分、ルールマナーを守れない方、未成年者は参加できません。