申込日 2012年　月　日ライオンズアカデミー入会申込書＊2012年10月入会用お申込者の情報（お子さま）１フリガナ氏名性別男性　・　女性血液型型　2012年度学年生年月日平成　年　月　日生まれ歳　小学校立　小学校　今回の募集では下記1クラスのみの募集となります。ウェア予めご了承ください。希望クラス ※希望サイズに○を記入キャップ ※応募者多数の場合は抽選となることがございます。野球経験お子さまの野球経験あり　・　なし S 140 M 150 L 160 XL 170 （シャツ）オリジナルウェア・キャップサイズ [木曜日] 小学5-6年クラス（19:15-21:15） XS 130 年生　53cm～58cm サイズ 58cm～サイズ ※野球経験の有無、所属チームやポジション等はあくまで参考としてお伺いいたします。 ※本情報により抽選で優位になるということはございません。予めご了承ください。 ▼野球経験「あり」とお答えいただいた方はこちらもご記入ください。投打右・左右・左チームでの使用球所属チーム所属チームでの硬式・軟式ポジション ▼ご自宅から西武ドームまでの経路をご記入ください（車で送り迎えをされる方には後日駐車場のご案内をさせていただきます）。片道　分通学経路保護者の情報２フリガナ申込者との氏名血液型関係 ▼同居されているその他のご家族について関係・年齢をご記入ください。明治大正昭和平成生年月日型　年　月　日　歳　家族構成〒　－　※マンション名もご記入ください。住所電話番号（ご自宅）メールアドレス ※携帯は必須都・道・府・県　市・区・町・村（　）　－　電話番号（携帯）－　－　携帯＠パソコン＠ ※任意 ※入会後のご連絡には、主に携帯メールアドレスを使用いたします。パソコンからの配信メールを受信できる設定をしていただきますようお願いいたします。 ※入会後、緊急連絡先として携帯電話番号を登録させていただきます。フリガナお勤め先（任意）会社名〒　－連絡先電話（　）　－上記[1]記載の申込者のライオンズアカデミー入会に同意します。入会の同意署名印＊申込書へのご記入をもって、同封のライオンズアカデミー会員規約への同意とさせていただきます。ご了承ください。＊ライオンズアカデミーに関するお問合せ先電話 0570-01-1950　（平日10:00～18:00　土・日・祝は除く）　[email protected] メール