（様式３）
事 故 発 生 状 況 報 告 書
別紙交通事故証明書に補足して、下記のとおり報告します。
甲（加害運転者・相手方）
乙（被害者・広島市国民健康保険被保険者）
運転・同乗
歩行・他
速　度
甲車　km/h（制限速度　km/h）　乙車　km/h（制限速度　km/h）
甲車側　青 ・ 黄 ・ 赤 ・ その他（　）
交通状況
乙車側　青 ・ 黄 ・ 赤 ・ その他（　）
甲車側　あり ・ なし
甲車側
一時停止
その他標識
見通し
乙車側　あり ・ なし
乙車側
交通事故発生状況図
※事故現場における甲・乙及びその他の状況を図示してください。
※道路幅、歩道、横断歩道等についても記入してください。
信　号
渋滞 ・ 混雑
普通 ・ 閑散
あり・なし
良い・普通・悪い
【凡例】
甲
車
乙
車
進行方向
信
号
○○○
一時停止
○
人
大
自 転 車
自動二輪
上記図の説明を具体的に記入してください。
平成　年　月　日
（報告者）甲との関係（　）氏名
㊞
乙との関係（　）氏名
㊞
（注）１　この報告書は、交通事故の場合について記入してください。
２　枠内部分について、分かる範囲でできるだけ詳細に記入・押印してください。
３　報告者欄については、事故の当事者で少なくとも甲、乙どちらか一方の署名押印をしてください。
乙の関係人が署名押印する場合、本人、家族（同乗者等）、保険会社等担当者としてください。
H28.01改　JIS A4

2016年8月1日更新 - BIDOOR(ビドー)

事 故 発 生 状 況 報 告 書

記載例

事故発生状況報告書