事故発生状況報告書
別紙交通事故証明書に補足して下記のとおり報告いたします。
甲(甲車の運転者)
氏名
速度
㎞／ｈ(制限速度
甲車
運転・同乗（甲車･甲車以外）
歩行・その他
乙(被害者) 氏名
㎞／ｈ）
，甲車以外の車
m），甲車以外の車両（
道路幅 甲車側（
㎞／ｈ(制限速度
㎞／ｈ)
m） 交通状況 混雑・普通・閑散
信号
有り
一時停止標識 有り
その他
無し
無し
してある
ある
良い
舗装
歩道（両・片）
見通し
してない
ない
悪い
信号又は標識
道 路 状 況
直線 ・ カーブ
平坦 ・ 坂
積雪路 ・ 凍結路
事故発生状況略図（道路幅を m で記入して下さい）
事故発生状況を図示して下さい。
甲車
甲車以外
の車
進行方向
信号
○○○
一時停止
一方通行
人
上記図の説明を
書いて下さい
自転車
ｵｰﾄﾊﾞｲ
平成
年
月
日
甲との関係（
）
報告者
氏名
乙との関係（
）
㊞

事故発生状況報告書

記載例

事 故 発 生 状 況 報 告 書

事故発生状況報告書 - 静岡県市町村職員共済組合