事 故 発 生 状 況 報 告 書
保 険 証 明 書
氏　名
第　号 当 甲(加害運転者)
番
号
(電話)
事
氏 名
自動車の番号
者 乙 ( 被 害 者 )
(電話)
天
候 晴 ・ 曇 ・ 雨 ・ 雪 ・ 霧 交 通 状 況 混雑・普通・閑散 明
してある
してない
舗装
道
路
状
況
平坦
・坂
ある
ない
歩道(両・片)
ある
ない
運転・同乗
歩 行 ・そ の他
暗 昼間・夜間・明け方・夕方
直線・カーブ
良い
積雪路・凍結路
悪い
さ れ て い る
駐停車禁止
その他の標識
されていない
見通し
信号又は標識
信号
速
甲車両　㎞/h(制限速度　㎞/h) , 乙車両　㎞/h(制限速度　㎞/h)　度
事故発生状況概略図（道路幅をｍで記入してください）
事
故
発
生
状
況
を
図
示
し
て
下
さ
い
。
自
相
車
手
車
進 行 方 向
信
号
一 時 停 止
人
間
自 転 車
オートバイ
書上
い記
て図
下の
さ説
い明
。を
別紙交通事故証明に補足して上記のとおりご報告申し上げます。
平成　年　月　日
甲との関係
（　）
乙との関係
（　）
報告者
氏名　㊞

事 故 発 生 状 況 報 告 書

記載例

事故発生状況報告書（PDF形式 20キロバイト）

事故発生状況報告書