様式第３号事故発生状況報告書甲（相手者の運転者）乙（被害者）氏名（電話）してあるしてない道路状況 ○ 見通し信号又は標識速度良い悪いある ○ 信号交通状況混雑・普通・閑散 ○ 歩道（両・方） ○ 積雪路・凍結路 ○ ○ 駐停車禁止ない甲車両番（電話）天候晴れ・曇・霧・雨・雪 ○ 舗装車両の氏名ｋｍ/ｈ（制限速度あるない環境されているされていないｋｍ/ｈ）・乙車両明・暗 ○ 号運転・同乗歩行・その他昼間・夕方・夜間・明け方直線・カーブ・平坦・坂商店街・住宅街・田園（郊外）国道・地方道・山間地・その他（ ○ ）その他の標識ｋｍ/ｈ（制限速度ｋｍ/ｈ）事故発生状況図事故内容の説明平成（道路幅員は必ず記入してください）年月日甲との関係（）乙との関係（）印記入例様式第３号事故発生状況報告書甲（相手者の運転者）乙者）氏名加害一（電話）０７７×−××−×××× 氏名（被害天候晴れ・曇・霧・雨・雪国保太運転・同郎交通状況混雑・普通・閑散状況 ○ 見通し信号又は標識速度悪いある ○ 信号甲車両良いない明・暗昼間・夕方・夜間・明け方ある ○ してない道路乗歩行・その他（電話）０７７×−××−×××× してある ○ 舗装車両の福井 300 番号 ◆＊＊−＊＊郎歩道（両・方）ない ○ 直線・カーブ・平坦・坂商店街・住宅街・田園（郊外） ○ 積雪路・凍結路 ○ 環境 ○ 駐停車禁止国道・地方道・山間地・その他（されているされていない２０ｋｍ/ｈ（制限速度４０ｋｍ/ｈ）・乙車両 ○ ）その他の標識６０ｋｍ/ｈ（制限速度６０ｋｍ/ｈ）（道路幅員は必ず記入してください）事故発生状況図事故内容の説明平成 × 乙が優先道路を直進中、左方より一旦停止を無視して交差点に進入してきた甲と出合い頭に衝突した。年月日甲との関係（）乙との関係（本人）国保太郎印