20歳未満参加（保護者承諾書）

保護者　承諾書
ＭＩＹＡスポーツ　宛
記入日　年　月　日
乙（保護者）は、ＭＩＹＡスポーツの施設利用に関して、ＭＩＹＡスポーツ
の利用規約を理解し、甲（参加者）がＭＩＹＡスポーツの施設を利用す
る際、事故、怪我、所持物紛失他、全てを自己責任とする事を承諾
致します
本人直筆
（甲）
参加者氏名：
参加者住所：
参加者年齢：
利用日
保護者直筆
（乙）
保護者氏名：
甲との関係：
保護者住所：
保護者連絡先：
ＭＩＹＡスポーツ
〒742-0422　山口県岩国市周東町獺越大畑451-1　TEL.0827-44-3838
印

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