平成 28 年度大阪市立図書館バナー広告掲載申込書平成年月日大阪

平成 28 年度大阪市立図書館バナー広告掲載申込書
平成
年
月
日
大阪市教育委員会教育長様
申
込
者
住所
〒
（ふりがな）
（
名
－
）
称
（ふりがな）
（
）
代表者職名
（ふりがな）
（ふりがな）
氏
（
）
担当者
（
）
名
印
TEL
FAX
@
担当者メールアドレス
※申込者が広告主と異なる場合は、以下の欄にご記入の上、別途広告主からの委任状をご提出ください
広
住所
〒
告
（ふりがな）
（
名
－
）
称
主
（ふりがな）
（
）
※ 代表者職名
（ふりがな）
氏
掲載希望エリア
（
（
）
名
）エリア
抽選に漏れた場合、Ｂエリアへの掲載振替を
Ａエリアの場合
□ 希望する・ □ 希望しない
□ 平成 28 年 4 月から平成 29 年 3 月 31 日まで 1 年間
申
掲載希望
込期間およ
び掲載料
[ □Ａエリア: 110,000 円
]年[
□ 平成[
□Ｂ・Ｄ～Ｈエリア: 33,000 円
]月から平成[
]年[
]月末日まで
□Ｃエリア: 55,000 円 ]
計[
]ヶ月
[ □Ａエリア: 10,000 円/月 □Ｂ･Ｄ～Ｈエリア: 3,000 円/月 □Ｃエリア: 5,000 円/月 ]
×
[
]ヶ月
計[
]円
3 か月以上の連続した期間でお申込ください。Ｃ～Ｈエリアは 3 ヶ月単位でのお申込みとなります。
内
広告掲載ページの業種
容リンク先ＵＲＬ
バナーの代替えテキス
ト（全角 30 文字以内）
当広告募集を知った媒体
□当館 WEB サイト・ □twitter ・ □その他（
誓約事項
(1)大阪市広告掲載要綱及び大阪市教育委員会広告掲載要領を遵守します。
(2)大阪市税の滞納はありません。
(3)暴力団の利益となるような申請ではありません。
注意：暴力団排除のため個人情報を警察に照会することがあります。
暴力団排除のため団体の役員名簿等の提出を求めることがあります。
そ
の
他
）

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