川越 太郎

様式第4号(第2条関係)
児童手当・特例給付
額改定認定請求書
額 改 定 届
提出年月日
平成 26 ・
5
・
※受付確認年月日
1
(提出先)川越市長
カワゴエ タロウ
フリガナ
受
給
者 性別
住所
川越 太郎
氏名
電話 049 (
ア.会社員
職業 イ.公務員
ウ.その他
男 ・ 女
川越市元町1-3-1
(勤務先)
㈱小江戸銀行
増 額 又 は 減 額 の 別
224 ) 8811
生年 昭和
月日 平成 55 ・ 1 ・ 1
増 額 ・ 減 額
増 額 又 は 減 額 の 原 因 と な る 児 童
氏 名
続柄 生 年 月 日
同居・
別居の
別
住所(別居の場合)
海外留学をしている場合の出国年月
監護の 生計
有 無 関係
後
川越 慎吾
子
平成 26・4・25 同 ・ 別
平成 年 月
平成 ・ ・
同・別
同一
有・無 ・ 指
維持
同
後
有・無
平成 年 月
平成 ・ ・
同・別
同
後
有・無
平成 年 月
平成 ・ ・
同・別
平成 年 月
同一
・ 指
維持
同
後
有・無
平成 年 月
平成 ・ ・
同・別
同一
・ 指
維持
同
後
有・無
平成 ・ ・
同・別
同一
・ 指
維持
同一
・ 指
維持
同
後
有・無
平成 年 月
同一
・ 指
維持
同
ア.出生
イ.その他( )
キ.父母指定者でなくなった
増 額 し た 理 由
ア.死亡した
イ.監護しなくなった
(児童の生計を維持する父母等の帰国)
ウ.生計を同じくしなくなった
ク.里親等への委託又は児童福祉施設等への入所
減 額 し た 理 由 エ.生計を維持しなくなった
ケ.児童と同居しなくなった
オ.日本国内に住所を有しなくなった (単身赴任の場合を除く)
(留学を理由とするものを除く)
コ.その他(
カ.未成年後見人でなくなった
)
事由の発生した年月日
平成 26 ・ 4 ・ 25
備考
支給開始年月
手当月額
算定基礎児童数
不備書類
通知
整理番号
平成
・ 円
人
◎ 太枠の中を記入してください。
◎ 字は、楷書(かいしょ)ではっきり書いてください。
◎ 記名押印に代えて、署名することができます。
(こども政策課)