受　付　確　認　年　月　日児童手当・特例給付　認定請求書北名古屋市長あて下記のとおり、児童手当・特例給付を申請します。本届の審査のために必要な課税台帳等の調査を了承します。フリガナ性　別氏　名請求者平成年　月　日生年月日昭和平成年　月　日㊞　児童との続柄父　・　母　その他　(　) 男　・　女個人番号 ( 北名古屋市保護者住　所 ) 職　業加入年金配偶者の有無配偶者提出年月日電話番号 ‐　‐ 請　求　者１．市内　２．市外　３．国外配　偶　者１．市内　２．市外　３．国外平成　年１月１日の住所１．会社員　２．自営　３．公務員 (勤務先で申請してください　独法は除く）　４．その他 (　)　５．無職被用者１．厚生年金等 (請求者の健康保険証の写しを添付してください）非被用者１．国民年金　２．未加入　３．生活保護審査にあたり、公簿により課税情報を確認することに同意します。 (手当の支給にあたっては、配偶者の所得を確認する必要があります) 有・無生年月日昭和平成年　月　日 ※　別居の場合のみ記入㊞　同居住・所別居氏　名個人番号配偶者の職業１．会社員２．公務員３．無職４．その他 ( ) 支給要件児童 (１８歳に達した最初の３月３１日までの間にあるすべての児童）氏　名続　柄生年月日同居・別居の別監督・保護の有無生計関係 1 H ・　・同居・別居有　・　無同一・維持 2 H ・　・同居・別居有　・　無同一・維持 3 H ・　・同居・別居有　・　無同一・維持 4 H ・　・同居・別居有　・　無同一・維持 5 H ・　・同居・別居有　・　無同一・維持備　考 ◎口座名義は請求者(保護者)名義のものでお願いします。（児童や配偶者の口座は登録できません）銀行信用金庫農協支　払　希　望金　融　機　関 (請求者名義のもの) 不　備　書　類金融機関コ　ー　ド支店出張所支店コード口座番号普通口座口座カナ氏名 □健康保険証の写し　□平成　年度所得証明書（父・母）　□支払口座　□児童世帯の住民票　□その他(　) ◎記名押印に代えて署名することができます。 ◎住所等は申請に基づき住民基本台帳等の公簿により確認させていただきます。事由発生日 (H ・　・ ) □　１５日特例 □　出生 □　転入 □　同居優先平成　年分所得の合計金額控除内訳 □　監護・生計 □　受給者変更 (　) 平成　年　月３歳未　満分人　円円３歳以上小学校修了前人　円雑・医・小・障・特障・寡・勤社保一律８０,０００円支給開始年月 ) 控　除　額認定年月日平成　年月　日控除後の金額円中　学　生人　円被用者区分被用者　・　非被用者扶　養　親　族　数人　(うち老　人) 手　当月額円審査結果認定　・　却下所得制限限度額円受付者児童手当　・　特例給付 □　その他 (　受給資格確認円認定番号判　定区分備考