様式４
平成
北見市長 辻
直
孝
年
月
日
様
住
所
（委任者）商号又は名称
代表者職氏名
委
任
㊞
状
私は下記（受任者）の者を代理人と定め、次のとおり権限を委任します。
記
委任事項
受任者（代理人）氏名
㊞