社会福祉法人等利用者負担軽減 軽減法人利用者負担軽減 対象確認申請書 ＜申請者＞ （介護保険の被保険者） 北見市長 様 （申請日） 平成 年 月 日 下記のとおり、申請します。 生年月日 明・大・昭・平 フリガナ 署名 月 日 月 日 個人番号 氏名 日中連絡先 住所 年 － － 被保険者番号 （建物名等） □ 社会福祉法人等利用者負担軽減 申請する軽減の種類 □ 軽減法人利用者負担軽減 ＜世帯構成＞ 氏 世 帯 主 名 続柄 カナ 生年月日 個人番号 申請者から見て 明・大・昭・平 年 カナ 日 月 日 月 日 月 日 市処理欄 申請者から見て 明・大・昭・平 年 世 帯 員 月 カナ 申請者から見て 明・大・昭・平 年 カナ 市処理欄 申請者から見て 市処理欄 明・大・昭・平 年 市処理欄 ＜提出代行者＞ （被保険者本人以外が提出する場合に記入してください） フリガナ 生年月日 明・大・昭・平 氏名 日中連絡先 － □ 申請者と同じ （記入不要） 年 － 申請者から見て 住所 続柄 （建物名等） 北見市使用欄 生活保護 住民税 本人 住民税 世帯 軽減要件 決定 課税 課税 該当 承認 非課税 非課税 非該当 不承認 有・無 課税者の氏名 社会福祉法人 入力 確認 軽減法人 確認番号 入力 確認 確認番号 減額割合 25/100 ・ 100/100 本人確認 受付 ①番・免・パ・手帳 他（ ） 平成 年 月 他（ ③ヒア 審査２ 日 受付印 ②証・年金・児童・ バス・社員・学生 審査１ 交付年月日 有効期間 ） 平成 年 月 日～ 平成 年 月 日
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