（一社）神奈川県サッカー協会　ＦＡＸ　０４６６－４６－５６９６
エバラキッズサッカーフェスタ＆セミナー with なでしこ
参加申込書
２０１６年３月５日（土）　かもめパーク開催分
チーム名
フリガナ
代表者
〒　郵便番号/ご住所
メールアドレス
緊急連絡先
№
お名前
フリガナ
学年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
セミナー参加者
人
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肖像使用承諾書
私は、「エバラキッズサッカーフェスタ＆セミナー」実施中に撮影された写真または映像を主催
者並びに特別協賛企業が実施する広報活動、販売促進を目的として活動に使用することについ
て 、チーム全員の了承を得た上でチームを代表し承認致します。尚、本肖像の使用に対して意
義申し立ては致しません。
日
付
2016年　月　日
チーム名
代表者・個人氏名

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