受領証

学位記は学生証と引換えになります。ただし、
「学位記と同時に学生証の受領（返還）を希望する」また
は「本人以外の者が学位記を受領する」場合は本書に必要事項を記入して学位記授与会場に提出してく
ださい。
受領証
平成 28 年 3 月
日
１学位記本人の所属・氏名・学籍番号
学部
所属
□文 □経法(□法律 □政治）□商 □医 □理工
□総合 □環境 □看護薬(□薬 □薬科)
□文学 □経済学 □法学
□にチェック
研究科
□理工学 □政策･メディア
□医学 □薬学 □ＫＢＳ
氏名
□社会学 □商学 □法務
□健康マネジメント
□修士 □博士
□ＳＤＭ □ＫＭＤ
学籍番号
２受領物
いずれかをチェック
学生証の受領を希望する者はこちらにチェックしてく
□ 学位記および学生証
ださい。学位記受領時にいったん学生証を係員に渡し、
□ 学位記（学生証は大学へ返還）
係員から処理済の学生証を受け取ってください。
３受領者
いずれかをチェック
□ 本人
□ 代理人 ※以下を記入のこと
私は学位記の受領における一切の権限を代理人に委ねます。
㊞（本人氏名・捺印）
代理人氏名
代理人続柄
□にチェック
代理人連絡先
(携帯電話番号等)
□学内の友人
→学籍番号（
□親族
→□父・母 □兄弟･姉妹 □その他（
□その他
（
）
）
）

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