第3回　国際バレエコンクールイン名古屋エントリー申込書 2016年7月27日、7月28日、7月29日写真申込書記入日：　年　月　日 35×45ｍｍ氏名捺印性別出生地生年月日西暦ローマ字年月　日（　歳）（平成　年）国籍男女フリガナ住所（〒　‐　） TEL：携帯電話： FAX： E-mail　：学校名： ※ 在学（　年生）　・　卒業保護者または保証人続柄捺印フリガナ氏名住所： TEL： FAX：バレエ教室名：　教師名：住所： ◆７月27日（水）予選 TEL： ①プレパラトワール 8～9歳 9：50～10：50 ②エチュード 10～11歳 11：00～12：00 ③エスポワール 12～13歳 13：00～14：30 ④スーペリユール 14～15歳 14：40～16：10 ⑤プレ・プロフェショネル 16～17歳 16：20～17：30 ⑥プロフェショネル 18～22歳 17：40～18：50 ※参加人数により時間帯を変更する場合もありますので、予めご了承ください。 ★ヴァリエーション演目（12歳以上の方のみご記入ください。課題曲リストから1曲、自由1曲）　① ② ※演目がお決まりでない方は、空欄のままで構いません。後日ご連絡下さい。予選エントリー料金　：　２５，０００円 ※予選エントリー料金２５，０００円は如何なる理由でもご返金はできませんので、予めご了承下さい。私は別紙の実施要項の条件を承諾の上、「第２回国際バレエコンクールイン名古屋」に参加を申し込みます。署名捺印株式会社IRC21FRANCE　フランス・バレエ国際コンクール事務局お問合せ・申込先〒102-0093　東京都千代田区平河町1-3-2-301 '(03)3222-0405　/ fax : (03)3222-3635 / E-mail：　[email protected]