様式第１号平成28年度　放課後子ども教室登録申請書平成　年　月　日申請「稲城市放課後子ども教室」への登録を申し込みます。併せて保険加入のため、保険会社に個人情報を提供することに同意します。ふ　り　が　な児童名学校名小学校学年・組年　組生年月日平成　年　月　日生性別男　・　女〒２０６－住所稲城市優先順位ふりがな続　柄保　護　者氏名続　柄上記の保護者以外の緊急時氏名連絡先続　柄・緊急時に引渡しができる方・必ず連絡がつく方をお願いします同校に在学中の兄弟姉妹氏名自宅電話（　）携帯電話（　）勤先（　）自宅電話（　）携帯電話（　）勤先（　）自宅電話（　）携帯電話（　）勤（　）年　組　氏名務務務先年　組　氏名 ※ 保護者の勤務先電話番号は、職場への連絡が可能な場合のみで結構です。 ※ 緊急時連絡先は、必ず連絡が取れる方をお願いします。 ※ 2月・3月中の申込みの場合、児童の新学年のみをご記入ください。組は不要です。【必ず裏面もご記入ください】平成28年度放課後子ども教室保険加入領収書平成　年　月　日保護者様（小学校　年　組　児童名　） \　８００　円ただし、平成28年度放課後子ども教室保険料として領収しました。放課後子ども教室は、【　月】からご参加いただけます。稲城市教育委員会生涯学習課長 ※ 保護者の方のお名前と、お子様の学校名、学年、クラスをご記入ください。 ※ つり銭がないよう、ご用意ください。領　収　印放課後子ども教室参加登録における確認事項 ※放課後子ども教室の登録にあたり、下記の項目について確認し、右側の同意欄にチェックを入れてください。　確認事項 1 学童クラブへの申込みはしていませんか？ 2 『平成28年度「放課後子ども教室」手引き』をよく読み、内容を理解しましたか？　3 緊急時連絡先の記載内容に間違いがないことを確認しましたか？ 4 稲城市メール配信サービスに登録し、配信カテゴリ「稲城市からのお知らせ」「イベント中止情報」を選択しましたか？ 5 熱中症が疑われる場合、経口補水液等を飲ませることがありますが、よろしいですか？同意欄 □　はい □　はい □　はい □　はい □　はい