フラコラモニターモデル・ミドルエイジモニター応募用紙 ご記入欄 いずれかをお選びください フラコラモニターモデル ミドルエイジモニター ご自宅の最寄り駅名 ご住 所 フリガナ 生年月日 お 名 前 大正 ・昭和 ・平成 年 自宅 電話番号 月 日生 (満 歳) 職 業 携帯電話 メールアドレス ご希望のご連絡方法 自宅電話 携帯電話 メール (谷折り) 写真貼付欄 スナップ写真などこの枠内にお貼りください (お手数ですが、 写真が枠内に収まるようカットしてください) キリトリ線 キリトリ線 ○1年 以内に撮影した写真を貼ってください ○なるべくご本人のお顔がよくわかる笑顔の写真をお選びください ○できるだけ人物が大きめで、 ピンボケのない鮮明な写真をご用意ください ○タテ型の写真でも構いません。 ヨコに貼付してください ○お預かりした写真は返却できませんので、 あらかじめご了承ください (谷折り) アンケート(下記の質問にお答えください) Q1. 美容や健康に関するお悩みは? Q2. 美 容や健康のために日頃から心がけていることは? 応募先 〒160-8790 東京都新宿区西新宿1-22-2 新宿サンエービル9F 株式会社協和 「フラコラモニターモデル事務局」行
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