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フラコラモニターモデル・ミドルエイジモニター応募用紙
ご記入欄
いずれかをお選びください
フラコラモニターモデル
ミドルエイジモニター
ご自宅の最寄り駅名
ご住 所
フリガナ
生年月日
お 名 前
大正 ・昭和 ・平成 年
自宅
電話番号
月 日生
(満 歳)
職 業
携帯電話
メールアドレス
ご希望のご連絡方法
自宅電話
携帯電話
メール
(谷折り)
写真貼付欄
スナップ写真などこの枠内にお貼りください
(お手数ですが、
写真が枠内に収まるようカットしてください)
キリトリ線
キリトリ線
○1年 以内に撮影した写真を貼ってください
○なるべくご本人のお顔がよくわかる笑顔の写真をお選びください
○できるだけ人物が大きめで、
ピンボケのない鮮明な写真をご用意ください
○タテ型の写真でも構いません。
ヨコに貼付してください
○お預かりした写真は返却できませんので、
あらかじめご了承ください
(谷折り)
アンケート(下記の質問にお答えください)
Q1.
美容や健康に関するお悩みは?
Q2.
美 容や健康のために日頃から心がけていることは?
応募先
〒160-8790
東京都新宿区西新宿1-22-2 新宿サンエービル9F
株式会社協和 「フラコラモニターモデル事務局」行