様式第１号 平成28年度 放課後子ども教室 登録申請書 記 載 例 平成28年 3月 1日申請 「稲城市放課後子ども教室」への登録を申し込みます。併せて保険加入のため、保険会社に個人情報を提供することに同意します。 ふ り が な いなぎ 児 童 名 生 年 月 日 稲城 なしのすけ 平成○○年 ○月 ○日生 学 校 名 稲城第一小学校 学年・組 ２ 年 組 別 男 ・ 女 性 4月からの学年を記入 〒２０６－８６０１ 住 所 稲城市東長沼２１１１ ふりがな いなぎ たろう 保 護 者 （2月・3月中にお申し込みの場合 は組は記入不要です。） ※以下の記入欄も同様 優先順位 氏名 稲城 太郎 職場への連絡が可能な場合 ご記入ください。 ※以下の記入欄も同様 上記の保 護者 以外の緊 急時 氏名 稲城 花子 連 絡 先 続 柄 同校に在学中 の兄弟姉妹 氏名 ○○ ○○ ０４２（３７８）２１１１ 父 携 帯 電 話 ０９０（○○○○）○○○○ 勤 続 柄 務 先 ０３（○○○○）○○○○ 3 1 5 自宅電話 母 携 帯 電 話 ０８０（○○○○）○○○○ 2 先 ０３（○○○○）○○○○ 4 自宅電話 ０４２（○○○）○○○○ 6 ０９０（○○○○）○○○○ 7 ０４２（○○○）○○○○ 8 勤 続 柄 ・緊急時に引渡し ができる方 ・必ず連絡がつく 方をお願いします 自宅電話 務 祖母 携 帯 電 話 勤 年 組 氏名 務 先 年 組 氏名 ※ 保護者の勤務先電話番号は、職場への連絡が可能な場合のみで結構です。 ※ 緊急時連絡先は、必ず連絡が取れる方をお願いします。 ※ 2月・3月中の申込みの場合、児童の新学年のみをご記入ください。組は不要です。 【必ず裏面もご記入ください】 申請日と同じ日付を記入 平成28年度 放課後子ども教室保険加入領収書 保護者名、児童名、学校名及び学年は 予め記入してください。 平成 28年 3月 1日 保護者 （ 稲城 太郎 様 稲城第一小学校 ２年 組 児童名 稲城 なしのすけ ） \ ８００ 円 ただし、平成28年度放課後子ども教室保険料として領収しました。 放課後子ども教室は、【 月】からご参加いただけます。 稲城市教育委員会生涯学習課長 ※ 保護者の方のお名前と、お子様の学校名、学年、クラスをご記入ください。 ※ つり銭がないよう、ご用意ください。 領 収 印
© Copyright 2024 ExpyDoc
