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ア ク ト
「 MUSE first ACT 2015
」参加申込用紙
申込日 平成 27年
No.
月
日
ふりがな
男
氏名・性別
生年月日
H
年
月
日 (
歳)
女
〒
-
住所
自宅電話
TEL.
FAX
(
)
FAX.
在籍学校名
(
学校
※身 長
cm
※体 重
)
年
kg
※指定の T シャツを用意する際に必要となりますので、必ずご記入下さい。
☆応募理由や自己PRなどを自由に書いて下さい。
(必ず本人が記入のこと)
※18 歳未満の応募者は、保護者の同意が必要です。保護者の方は、署名・捺印してください。
ふりがな
続 柄
保護者氏名
㊞
〒
-
住 所
自宅電話
携帯電話
(緊急連絡用)
※申込用紙にご記入いただきました個人情報は、関係書類の発送や情報提供などに使用いたします。個人情報の管理は当事務局で厳重に行い、第三者に開
示・漏洩することはございません。※活動中に撮影された参加者の写真・動画等を、当財団の広報媒体(情報紙・twitter・facebook等)に使用いたし
ます。お申し込みいただいた時点で、同意いただいたものとします。