ミ ュ ー ス ゙ ファースト ア ク ト 「 MUSE first ACT 2015 」参加申込用紙 申込日 平成 27年 No. 月 日 ふりがな 男 氏名・性別 生年月日 H 年 月 日 ( 歳) 女 〒 - 住所 自宅電話 TEL. FAX ( ) FAX. 在籍学校名 ( 学校 ※身 長 cm ※体 重 ) 年 kg ※指定の T シャツを用意する際に必要となりますので、必ずご記入下さい。 ☆応募理由や自己PRなどを自由に書いて下さい。 (必ず本人が記入のこと) ※18 歳未満の応募者は、保護者の同意が必要です。保護者の方は、署名・捺印してください。 ふりがな 続 柄 保護者氏名 ㊞ 〒 - 住 所 自宅電話 携帯電話 (緊急連絡用) ※申込用紙にご記入いただきました個人情報は、関係書類の発送や情報提供などに使用いたします。個人情報の管理は当事務局で厳重に行い、第三者に開 示・漏洩することはございません。※活動中に撮影された参加者の写真・動画等を、当財団の広報媒体(情報紙・twitter・facebook等)に使用いたし ます。お申し込みいただいた時点で、同意いただいたものとします。
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