平成27年度 ワンナイトステイ事業受入家庭登録申込書 平成 年 月 日現在 〒 ふりがな 住 所 申込者氏名 電話番号 携帯電話 ファクス E-mail 事務局担当者が連絡する際の連絡先と 連絡がとれる時間帯（平日） 名 前 氏名： 番号： 連絡先 ： □ 自宅電話 □ 携帯電話 □ その他（ ） 時間帯 ： [ 時 ～ 時 ] 年齢 続柄 職業等 趣味、特技、資格、話せる外国語等 本人 同 居 の 家 族 家族の喫煙 あり(家の中で、□ 吸う ･ □ 吸わない) □ なし 研修生の喫煙 □よい ・ □よくない 飼っている動物（ペット） 家 屋 住 居 宿泊者に提供できる部屋 □ なし トイレ 風呂 ・ シャワー □ 一戸建て □ 和室 ： 畳 室 □ 和式 □ あり □ その他（ ） □ 洋室 ： 畳 室 □ 洋式 □ なし 過去の受入経験 受 入 希 望 等 □ あり （屋外 、 屋内 ） □ あり （回数 ： 回） □ なし 研修生の性別 □ 男性 □ 女性 □ どちらでも可 受入時期 □ 月を指定（ 月） □ 1年を通じて その他、希望等が ありましたらご記入 ください ご家族から研修生へのメッセージ（研修生への要望でも結構です） ※記載内容に変更が生じた場合は、お手数ですが担当までご連絡ください。 担当 ： 市民参加推進課 男女共同参画・文化交流担当 石塚 電話：９８２－９６８５（直通）
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