様式第１号（第２条関係） （表） 育英資金貸付願書 平成２８年 月 日 庄内町長 原田 眞樹 殿 庄内町育英資金の貸付けを受けたいので、別紙関係書類を添えて提出します。 住 本 人 所 性 ふりがな 別 男 ・ 女 年 月 校 第 学年 進（在）学学校 第 学年 貸 付 の 種 類 高校 ・ 高等専門学校 ・ 専修学校 ・ 短期大学 ・ 大学 貸 平成２８年４月から 氏 生年月日 名 ㊞ 父母又はこれらに 準ずる者 現 在 学 付 期 間 住所 電話番号 庄内町 部 落 名 氏名 ㊞ 電話番号 平成 年 月まで （ 年間） 入学時の貸付希望金額（500,000円以内。但し高校・高専は除く。 ） ふりがな 氏 名 続 柄 （世帯主） 生年月日 年 月 日 年 月 日 家 年 月 日 族 構 成 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 ※ 備考 日 裏面の同意書にも記入・押印をお願いします。 28/4/2現在 の年齢 円 28/4/2現在の職 業・在学校（学年） （第 学年） （第 学年） （第 学年） （第 学年） （第 学年） （第 学年） （第 学年） （第 学年） 備 考 （裏） 庄内町長 原田 眞樹 殿 同 意 書 庄内町育英資金貸付の対象要件を満たしているか審査するために、私及び父母又はこれらに準 ずる者の税務資料を閲覧することに同意します。 平成２８年 月 日 本人氏名 ㊞
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