ＦＡＸ番号：0224-26-6966 サ－ビス付高齢者住宅 花衣 入居予約書 ★太枠内はできる限りすべてご記入下さい。 お申込み日 平成 年 月 日 ご希望入居タイプ ご希望入居予定日 平成 年 月 日 体験入居 希望する ・ 希望しない 氏 名 入 居 〒 希 住 所 望 者 さ 電話 自宅 ま 番号 携帯 男 ・ 女 生年月日 年 月 日 年齢 歳 介護 状況 特記事項【入居後の希望など】 氏名 連 帯 〒 保 住所 証 人 さ 電話 自宅 ま 番号 携帯 男 ・ 女 生年月日 年 月 日 年齢 歳 続柄 電話 番号 勤務先名 〒 勤務先住所 代 理 記 入 者 さ ま 事業 所名 氏名 電話 番号 〒 住所 ★お預かりした個人情報を、本入居目的以外に使用することはございません。 ★本申込書の提出がご入居の決定ではございません。本申込書は、ご入居決定の為に必要書類となります。 ご入居までに必要な書類には、健康診断書・診療情報提供書が必要となります。 ★ご本人の心身状況によっては、希望居室に添えない場合があります。 株式会社 万緑 〒989-0274 宮城県白石市字長町40番地 ｔｅｌ：0224-24-4644 ｆａｘ：0224-26-6966 担当：武田
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