事務局長 事務局次長 課 長 課 員 〔 育 児 休 業 手 当 金 計 算 書 〕 育児休業手当金請求(変更請求）書 ※ 決 定 額 組 合 員 証 記 号 番 号 853 - 共 組 合 員 氏 名 標準報酬月額 済 第 育児休業の初日 平成 育児休業の末日 平成 １８０日経過日 ○ ○ 平成 育児休業手当金 20 ○ 所 属 機 関 1000 花 子 340,000 級 円 年 11 月 27 日 年 3 月 31 日 5 年 月 25 名 ○○市 称 所在地 一 の 子 11 9 年 年 月 月 27 日 から 30 日 まで 15,450 標準報酬日額 育児休業に係る 子の生年月日 平成 ○ 10 年 月 1 （1)180日まで 日 ２ 養育を予定していた配偶者の死亡 5 養育を予定していた配偶者の産前産後休業等 る 配 偶 11 の 育 児 休 業 取 得 標準報酬日額（Ａ） × 給付率 (67/100) 円 3 月分 23 × 67 / 100 ＝ 10,351 円 (Ｂ） 平 成 年 月 日まで 〔（C）×日数〕 20,702 ( 給付上限相当額 12,982 円） (円未満切捨) 〔（B）×日数〕 日 (Ａ） 円 無 １８０日を超える期間の各月休業日数および請求額 2 給付率 67/100 平 成 年 月 日から １８０日までの各月休業日数および請求額 月分 15,450 円 有 者 15,450 育児休業手当金（日額） 円（Ａ） 4 養育を予定していた配偶者との婚姻の解消等による別居 係 ＝ （１０円未満四捨五入） １ 保育所における保育が実施されないこと に 1 / 22 ○○○市○○○町○○○番地○○ ３ 養育を予定していた配偶者の負傷・疾病等 同 × 340,000 円 育 児 休 業 手 当 金 平成 ○ の 請 求 期 間 平成 ○ 日 標準報酬日額 ： 標準報酬月額×1/22 238,073 日 円 5 月分 5 日 38,625 円 9 月分 （2）180日を越える日 給付率 50/100 ( 給付上限相当額 9,688 円） 標準報酬日額（Ａ） × 給付率 (50/100) 22 日 169,950 円 12 月分 23 日 238,073 円 4 月分 21 日 217,371 円 6 月分 22 日 169,950 円 月分 日 円 1 月分 21 日 217,371 円 5 月分 17 日 175,967 円 7 月分 21 日 162,225 円 月分 日 円 15,450 円 × 50 / 100 ＝ (Ｃ） 7,725 円 (円未満切捨) 育児休業手当金支給額 2 月分 21 日 217,371 円 180日までの給付日数 給付日数計 月分 日 円 128 8 月分 23 日 177,675 円 月分 日 （Ｂ） × 日数 ＋ （Ｃ） × 日数 ＝ 93 日 180日を超える期間の給付日数 221 2,043,353 支給額 円 日 180日までの 給付日数 日 180日を超える 期間の給付日数 2,043,353 (Ｄ） 円 円（D） 上記のとおり請求（変更請求）します。 1 育児休業（又は変更）に関する所属機関の長の証明書を添付してください。 香川県市町村職員共済組合 理事長 殿 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 請求者 2 住所 ○○○市○○○町○○○番地○○ 氏名 共 済 花 3 子 共 印 済 ○ 月 ○ 日 職名 ○○市長 所属所長 氏名 ○○○○○○ い。 4 支給延長の場合、支給期間延長事由の確認書類（保育所の入所不承諾通知など）を添付のうえ提出してください。 5 給付上限相当額は、雇用保険法第17条第4項第2号ハに定める額の変更に伴い変更されます。 手当金の請求期間が1歳以降１歳２か月未満の期間も含む場合は、組合員の配偶者であることを確認できる書類及び配偶者育 児休業の取得を確認できる書類を提出してください。 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 ○ 年 勤務しなかった期間に給料が支払われた場合は、支払われた給料についての所属機関の長又は給与事務担当者の証明書を添 付してください。 給料の一部支給、育児休業期間の変更及び組合員資格の喪失などの場合は、育児休業手当金請求（変更請求）書を提出してくださ 公 印 印
© Copyright 2024 ExpyDoc
