様式２（第８条関係）平成年月日一般社団法人群馬県トラック協会会長武井宏殿事業者名代表者名印ドライブレコ－ダ導入促進助成金事業実績報告（請求）書要綱第８条に基づき、下記の通り請求します。記１助成金請求額但し、車載器円台分（内訳：標準型 (全ト協２振込先金融機関名：同支店名：預金種別：普通口座番号：口座名義(フリガナ)：・当台・運行管理連携型円、県ト協台）円) 座３添付書類（用紙サイズは全てＡ４判で統一）（1）ドライブレコ－ダ装着証明書 (装着業者発行、登録番号・装置型式・装着日記載) （2）買取りの場合は請求明細書(写)及び領収書(写) ※銀行振込やネットバンキングによる支払いの場合でも、必ず業者発行の領収書を添付してください。リ－スの場合は価格明細が分かる書面(写)及び契約書(写)、初回リ－ス料の支払完了を証する書面(写) （3）装着車両の車検証(写) (受付時に期限切れでないもの) （4）誓約書（国の助成金を受ける場合は、提出不要）（5）その他参考となる書類連絡先担当者名 TEL FAX 【証明日】平成年月日ドライブレコ－ダ車載器装着証明書【装着証明者】所在地事業者名代表者名印電話番号下記の車両に搭載のドライブレコ－ダ車載器は、当社が装着したことを証明いたします。記【導入事業所】所在地事業所名【装着車両一覧】合計 № 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ＊ ※※※ 子※※ 台装着車両登録番号ドライブレコ－ダ車載器車名メーカー名名称・型式装着年月日平成年月日一般社団法人群馬県トラック協会会長三浦文雄殿住所事業者名代表者名誓約印書弊社は、下記機器の導入に対して国の補助金交付申請を行わない（行っていない）ことを、ここにお誓いいたします。記１．機器名２．導入台数台３．装着車両４．導入（予定）年月日平成年月日