平成 28 年 1 月 25 日（月） 愛知県病院事業庁管理課総務グループ 担当 有川、福永 内線 5154、5153 電話 052-954-6306（ダイヤルイン） がんセンター尾張診療所跡地売却に係る 先着順随意契約の受付期間延長について がんセンター尾張診療所跡地の売却については、土地利用条件付一般競争入札（平 成 27 年 11 月 19 日公告）と同じ、土地利用、予定価格及び事業計画書の審査等を条 件に、先着順で随意契約による売却の申込みを平成 28 年 1 月 25 日（月）まで受付け ていましたが、受付期間を平成 28 年 2 月 25 日（木）午後 5 時まで延長します。 申込みにあたっては、事前に「５ １ 受付場所」へご相談ください。 売却物件及び売却価格 土地 所在及び地番 一宮市大和町苅 安賀字杉之木 2130 番外 7 筆 地目 宅地 実測面積 （㎡） 建物 名称等 病棟（鉄骨鉄筋 コンクリート造 71,920.21 ８階建） 面積（㎡） 30,275.98 売却価格 1,974,000,000 円 外 30 棟 ２ 土地利用条件 所有権移転の日の翌日から起算して 5 年以内に、敷地の一部に、「医療施設」、「老 人福祉施設」、 「サービス付き高齢者向け住宅」、 「医療・介護の通所施設」、 「医療・介 護の学校・養成施設」のいずれかを開設し、運営を開始した日の翌日から起算して 10 年を経過する日までの間運営すること。 ３ 提出書類 ア イ ウ エ オ カ 県有財産先着順随意契約申込書（様式第 1） 事業計画書（様式第 5） 誓約書（様式第 3） 印鑑証明書及び代表者事項証明書（個人の場合は印鑑登録証明書） 登記事項証明書（履歴事項全部証明書）（法人のみ） 青年後見制度における登記されていないことの証明書及び破産に関する証明 書（個人のみ） ４ 受付期間 平成 27 年 12 月 28 日（月）から平成 28 年 1 月 25 日（月）までの受付期間を平成 28 年 2 月 25 日（木）午後 5 時まで延長します。 （土曜日、日曜日及び国民の祝日に関 する法律（昭和２３年法律第 178 号）に規定する国民の祝日を除く。) なお、事情により受付期間途中に取り下げることもありますので、ご了承ください。 ５ 受付場所 愛知県病院事業庁管理課総務グループ（愛知県自治センター3 階） 〒460-8501 名古屋市中区三の丸三丁目 1 番 2 号 電話（052）954-6306（ﾀﾞｲﾔﾙｲﾝ）http//www.pref.aichi.jp/byoin/ ６ その他 がんセンター尾張診療所跡地売却に係る土地利用条件付一般競争入札（平成 27 年 11 月 19 日公告）の詳細については、「入札のしおり」をご参照ください。 ※入札のしおりは、愛知県公式ｗｅｂサイト等でご覧いただけます。 http://www.pref.aichi.jp/soshiki/byoin-kanri/soumu-280125.html 様式第１（その１） 県有財産先着順随意契約申込書 平成 愛知県病院事業管理者 年 月 日 病院事業庁長 殿 申込人 住 所 氏名又は名称 及び代表者名 （電話番号）＜ 印 ＞ － 以下の県有財産の売払いを受けたいので、関係書類を添えて申請します。 記 土地 所在及び地番 一宮市大和町苅安賀字 杉之木 2130 番外７筆 地目 実測面積 （㎡） 建物 名称等 面積（㎡） 病棟（鉄骨鉄筋コン 宅地 71,920.21 クリート造８階建） 30,275.98 外３０棟 （注）１ 複数による共有を希望する場合は、持分割合を明記すること。 ２ 申込者が個人の場合には住民票の写し及び印鑑登録証明書、法人の場合には 法人の現在事項全部証明書、印鑑証明書を添付すること。 ３ 様式第１（その２）を併せて提出すること。 ４ 愛知県警察本部長に申込人の氏名その他申請書に記載されている情報を提 供し、意見を求めることがある。 様式第１（その２） 申 込 人 情 報 【個人の場合】 住 （ふりがな） 氏 名 所 性別 生年月日 【法人その他の団体の場合】 商号又は名称 所 在 地 役員等（法人にあっては非常勤を含む役員（監査役、監事等を含むすべて）及び支配人並びに営業所の 代表者、その他の団体にあっては法人の役員等と同様の責任を有する代表者及び理事等 役 職 名 住 所 （ ふ り が な ） 氏 名 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 性別 生年月日 （注）法人の役員については、監査役、監事等を含むすべてを記載すること。 様式第３ 誓 約 書 平成 愛知県病院事業管理者 病院事業庁長 年 月 日 殿 氏名又は名称 及び代表者名 印 下記事項について、誓約いたします。 これらが、事実と相違することが判明した場合には、当該事実に関して貴県が行う一 切の措置について異議の申立てを行いません。 記 １ ２ 現在、地方自治法施行令第１６７条の４第１項の規定に該当しておりません。 ３ 過去３年間、地方自治法施行令第１６７条の４第２項第１号から第６号まで の規定に該当したことはありません。 個人の場合 暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員の利益となる活動を行う者ではありません。 法人の場合 役員が、暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員の利益となる活動を行う者ではあり ません。 様式第５ 事 区 分 業 計 画 書 内容 １購入目的 ※ 購入後に整備する事業の特色などをアピールする。 ２利用計画の 開設する施設（以下に○を付し整備内容・運営主体・開設時期等を記 概要 載する。 ） (1)医療施設 ア 病院 イ 診療所 (2)老人福祉法等による「老人福祉施設」 ア 養護老人ホーム、イ 特別養護老人ホーム、ウ 軽費老人ホーム エ 有料老人ホーム、オ グループホーム、カ 介護老人保健施設 (3)高齢者の居住の安定確保に関する法律に基づく「サービス付き高齢 者向け住宅」 様式第５ 区分 内容 (4) 介護保険法による「医療・介護の通所施設」 ア 通所介護事業所、 イ 通所リハビリテーション事業所、 ウ 短期入所生活介護事業所、エ短期入所療養介護事業所 オ 他（ ） (5) 医療・介護の学校・養成施設 ３施設計画 ※ 施設計画全体の概要を記入し、施設配置計画図、建物平面図、 全体立面図、造成計画図などを添付する。 ４資金計画 ※ 施設運営後 10 年目までの収支計画を記入する。 （別紙にＡ３で 詳細を添付する。 ） ５ 周 辺 住 民 の 生 ※ 騒音、振動等、周辺住民の生活環境に悪影響を及ぼさない配慮 活環境への配 を記入する。 慮内容 ６ その他 ※ 第三者への転売計画等を記入する。
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