すさみビルフィッシュトーナメント出場申込書

第２１回すさみビルフィッシュトーナメント出場申込書
申込締切日：２０１６年６月２４日（金）
受付No.
私たちは、すさみビルフィッシュトーナメントの規定を順守し、出場を申し込みます。
ふりがな
チャーターボートチーム
チーム名
オーナーボートチーム
ふりがな
ふりがな
チームキャプテンの名前
クラブ名
チームキャプテンの連絡先
住所〒
TEL
FAX
携帯電話
出場選手（チームキャプテンを含めて２～６名）
氏名（ふりがなをお付け下さい）
年齢
住　所
性別
Tｼｬﾂ
ｻｲｽﾞ
〒
ふりがな
①
電話
〒
ふりがな
②
電話
〒
ふりがな
③
電話
〒
ふりがな
④
電話
〒
ふりがな
⑤
電話
〒
ふりがな
⑥
電話
※TｼｬﾂはM・L・XL（LL）・XXL（3L）の4ｻｲｽﾞからお選び下さい。
※船舶検査証書の写し（コピー）を必ず添付してお申し込み下さい。
（船舶検査証書の提出は、平成27年10月に和歌山県条例で制定されました。）
※申込時に頂いた個人情報は、本大会関係以外での使用は一切致しません。
※入賞写真等は来年度パンフ作成およびマスコミへの記事掲載に使用させて頂きますので、ご了承ください。
オーナーボートチームのみご記入ください。
装備している無線　２７MHZ　５０MHZ　１４４MHZ
コールサイン
船名
艇種
全長
ｴﾝｼﾞﾝﾒｰｶｰ名
ホームボート
ﾎｰﾑﾎﾟｰﾄ電話番号
船舶電話の有無　有　無　電話番号
所有免許
航行区域
船籍港
※誓約書
私は本大会の申し込みにあたり、湾岸諸法規及び本大会の実施要項ならびにキャプテン会議における
注意事項を厳守することを誓います。
また、安全走行を第一とし、事故等が生じた場合は全て自己の責任で処理いたします。
２０１６年
月
日
チームキャプテン（氏名）
㊞

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