別表第２号（第２条関係） 身体障がい者手帳交付申請書 平成 年 月 日 3 ㎝ 写 真 本籍 地（ 都 道 府 県 名 の み ） 宮 崎県 （撮影後１年以内） ・ （ ） ４ ㎝ （本籍地が宮崎県の場合は○で囲んでください） ・貼らずに添付 ・脱帽上半身 ・1 枚 居住 地 宮崎市 ふりがな 氏 名 印 （ 15歳 未 満 の 児 童 に つ い て は 保 護 者 が 申 請 ） 明治・大正 昭和・平成 年 月 （電話 日 生 － ） 平日の日中に連絡可能な番号を 記入してください。 １ ５ 歳 未 満 の児 童 の ふりがな 氏 名 宮 崎 市 長 平成 年 月 日生 （続柄） 殿 私身体障害者福祉法第１５条の規定により身体障がい者手帳を交付願 い た く 関 係 書 類 を 添 えて 申 請 い た しま す 。 （備考） １ 身 体 障 が い の あ る１ ５ 歳 未 満 の児 童 に つ い ては 、手 帳 の 交 付 は 保 護 者 が 代 わ っ て 申 請 す る こと に な っ て い る。 こ の 場 合 には 児 童 の 氏 名 及び生年月日を□欄に記入すること。 ２ 氏 名 に つ い て は 、記 名 押 印 又 は 自 筆 に よ る 署名 の い ず れ かと す る こ と。
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