Z.S.S racing 走行会 - テクニカルファクトリーブレイン

Z.S.S racing 走行会
開催日
:2016 年 1 月 31 日(日)
開催場所
:オートポリス レイクサイド
エントリー費:8,500円(保険料込)
W 走行:+5,000円
同乗走行:500円
(同クラス内で1台の車を2人が交代で走行する場合のみ。
別クラスでの W 走行は、通常のエントリー費がかかります。)
※必要事項を記入の上 FAX にてお申し込み下さい。
FAX:092-952-7450
生 年 月 日
フリガナ
氏
名
住
所
印
○
性
TEL
別
月
男
日
・
満
歳
女
携帯電話
エントリー車名
型式
参加クラス
同
ビ ギ ナ ー
乗
走
行
色
・
ミ ド ル
・
W
者
フリガナ
氏
年
エ キ ス パ ー ト
走
行
者
フリガナ
名
印
○
氏
名
印
○
―誓約書―
私は本イベント参加にあたり、関連して起こった死亡、負傷その他の事故で私自身及び同行の見学者が受けた損害について、決して主催者及び走行会関係者、協
賛各社、ならびに駐車場管理者、他の競技者などに対して非難したり責任を追及したり、損害賠償を請求しない事を誓います。万一、私及び同行の見学者などの
第三者との事故等でも当事者間で処理する事を誓います。参加申込書の内容について相違ない事を誓うとともに、運転者は当走行会に対して基準能力を持ち、参
加車両についてもコース又はスピードに対して適格であり、安全に走行が可能であることを誓います。
車両の安全性、運転者の安全装備、その他当走行会参加にまつわる全ては運転者の自己責任のもとに行われる事を誓います。当走行会運営の際の注意を守らない
場合、及び当走行会の関係者の指示に従わない場合、走行を停止させられても意義を申し立てない事を誓います。
主催者殿
記入日付
2016 年
月
日
運転者署名
印
○
親権者署名
印
○
同乗者署名
印
○
W 走行者署名
印
○
address
tel/fax
お問合せ テクニカルファクトリーブレイン
〒811-1233 福岡県筑紫郡那珂川町市ノ瀬 398-2
092-952-7350 / 092-952-7450
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