お申込期限は期日7日前まで。オートポリス使用欄　担当送信方向お申込mail：[email protected] お申込FAX：０９７３－５５－１１１３年月日オートポリス　レイクサイドコース　走行申込書 ※太枠内を楷書で漏れなく記入の上、お申込ください。【お申込者名】　※個人名フリガナ印 TEL： -　- FAX： -　- 携帯： -　- 【お申込者ご住所】〒 - フリガナ【走行希望】 ① 年月日 ( ) 時分～時分まで時間 ② 年月日 ( ) 時分～時分まで時間 ③ 年月日 ( ) 時分～時分まで時間 ④ 年月日 ( ) 時分～時分まで時間【走行車両】 □ ４輪（車両タイプ　□ツーリングカー　□カート）車種等：【オプション】 □ 見舞金制度加入注)1 □ その他 (　) 【お支払い方法】 □ 当日支払 □ 事前支払（開催7日前までに入金）【ご希望】その他ご希望などあれば記入ください。・・・【注意事項】注)1　レイクサイドコースは見舞金制度への加入が必須となります。・日時についてお客様のご希望に添えない場合があります。　また、スケジュールの空き状況をご確認の上お申込みください。・貸出備品は有料となり、数に限りがあります。　また施設備品を破損した場合は故意・過失を問わず修理・交換費用を申し受けます。・当社が丌適切と判断した場合やその他諸事由で貸切をお断りさせて頂く場合があります。　ご了承の上お申込をお願いします。 ■個人情報の利用目的についてお客様にご記入いただきました個人情報は、お客様に対するご連絡のため当社と、見舞金制度に加入するため（株）株式会社カワサキライフコーポレーションにて利用させていただきます。　個人情報の取り扱いについては当社ウェブサイトhttp://www.autopolis.jp/info/policy.htmlをご覧下さい。（株）オートポリス　大分県日田市上津江町上野田1112-8　TEL：０９７３－５５－１１１１　http://www.autopolis.jp