請求書注意事項 様式第７号（第１１条関係） ※訂正には訂正印が必要です。 住宅用新・省エネルギー機器設置費補助金交付請求書 ※振込先の情報は通帳を確認し、正 確にご記入ください。間違っていた № 〇〇〇〇 場合振り込みができません。 平成 年 月 日 窓口提出日を和暦で記入 ※記入は黒色ボールペンを使用して ください。（消せるボールペンは不可） 平 成 〇 〇 年 〇 月 〇 日付 け 桶 環 第 〇 〇 〇 〇 号 で 額 の 確 定 の あ り ま し た 住 宅 用 新 ・ 省 エ ネルギー機器設置費補助金について、次のとおり請求します。 請求額 金 20,000 円 桶川市長 住所 申請者の現住所・氏名・電話番号を 氏名 ㊞ 記入し、押印（認め印可） 印鑑は名前が読み取れるよう、鮮明 に押印してください。 信 用 金 庫 振込先の銀行名・店名を記入し 振込先 銀 該当部分に○ 行 本店・支店 農業協同組合 当座 当座・普通どちらかに〇をつけ、 口座番号 口座番号を記入 普通 フリガナ 振込先口座の名義人の 名前、フリガナを記入 ※振込先がゆうちょ銀行の場合、店名 は〇三八（ゼロサンハチ）など数字に なります。また、口座番号については、 口座名義人 通帳に記載された振込用の口座番号を ご記入ください。
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