様式第７号（第１５条関係）
年
月
日
那須塩原市長 様
申請者 住 所
氏 名
㊞
電 話
屋外広告物改修等事業補助金実績報告書
屋外広告物改修等事業が完了いたしましたので、那須塩原市屋外広告物改修等事業補助金交付要
綱第１５条の規定により、関係書類を添えて報告します。
表示又は設置の場所
広 告 物 等 の 種 類
改
修
等
の
管理番号・台帳枝番
別
－
改修 ・ 移設 ・ 撤去
移設先（移設の場合）
事
見
積
金
額
円
業
の
内
品質向上等の有無
有
・ 無
補助対象分見積額
円（品質向上等がない場合は記載不要）
容
改 修 等 の 概 要
改 修 等 予 定 期 間
添
付
書
類
年
⑴
月
日～
年
月
日
広告物等の改修等に関して施工者と締結した契約書の写
し
⑵
広告物等の改修等に要する経費に係る施工者からの領収
書の写し
⑶
広告物等の改修等後の写真
⑷
その他（
）