様式第７号（第１５条関係） 年 月 日 那須塩原市長 様 申請者 住 所 氏 名 ㊞ 電 話 屋外広告物改修等事業補助金実績報告書 屋外広告物改修等事業が完了いたしましたので、那須塩原市屋外広告物改修等事業補助金交付要 綱第１５条の規定により、関係書類を添えて報告します。 表示又は設置の場所 広 告 物 等 の 種 類 改 修 等 の 管理番号・台帳枝番 別 － 改修 ・ 移設 ・ 撤去 移設先（移設の場合） 事 見 積 金 額 円 業 の 内 品質向上等の有無 有 ・ 無 補助対象分見積額 円（品質向上等がない場合は記載不要） 容 改 修 等 の 概 要 改 修 等 予 定 期 間 添 付 書 類 年 ⑴ 月 日～ 年 月 日 広告物等の改修等に関して施工者と締結した契約書の写 し ⑵ 広告物等の改修等に要する経費に係る施工者からの領収 書の写し ⑶ 広告物等の改修等後の写真 ⑷ その他（ ）
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