【表面】 ※大学側で記入 ■プロフィールシート 受講者番号 ■履歴 ふりがな 写真貼付 生年 氏名 昭和 年 月 日生 月日 ()歳 男・女 4㎝×3㎝ ※大学側で記入 脱帽・正面上半身 受講 写真裏面に氏名を記入 コース 〒（ － ） 都・道・府・県 住所 電話（自宅） （ ） Email： 電話（携帯） （ ） FAX （ ） 学校名 現任校 〒（ － ） 都・道・府・県 （又は 以前の 勤務校） 電話 （ ） 担当教科 職名 ・科目 （大学・短期大学・大学院等について記入してください。） 年 月 大学 部 科 卒業・修了 年 月 大学 部 科 卒業・修了 年 月 大学 部 科 卒業・修了 大学等 の学歴 現有免許状の種類 特別支援教育領域 教諭 免許状 教科 免許状 教諭 免許状 教科 教諭 免許状 教科 教諭 免許状 教科 (現任校を除き、非常勤を含むすべての勤務校について記入してください。) 学校名 勤務期間 職位 担当教科・科目 年 月～ 年 月 経歴 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 教員 【裏面】 ■教育実践プロフィール(下記の情報は、履修にあたってのアドバイスや、個別指導の参考とします。) ①教科教育における実践歴 （今までに取り組んできた教科や科目の領域や題材について主なものを記入してください。） ②教科教育以外の実践歴 （今までに取り組んできた学級経営、道徳、総合学習、生活指導等の主なものについて記入してください。） ③授業研究や各種教育研究など研究歴と主な研究内容 ④学会、民間教育団体、ボランティアなど社会活動歴や行政等の委員などの経歴 ■更新講習への質問 講習についての質問など ■質問に対する回答 ＊ 大 学 記 入 欄 （回答教員氏名 ） 記入例 ここは記入しないで下さい。 ＊大学記入欄 ■プロフィールシート 【表面】 受講者番号 ふりがなは必ず記入して下さい。 ■履歴 生年 ふりがな むさしの たろう 氏名 月日 武蔵野 太郎 コース 住所 (○ ○ )歳 男・女 半年以内に撮影した 生年月日は和暦でご記入下さい。 写真を貼付して下さい。 申込時の満年齢をご記入下さい。 ※大学側で記入 受講 昭和○ ○ 年○ 月○ 日生 〒（１８０－８５６６ ） 都・道・府・県 昼間連絡の取れる番号を 武蔵野市吉祥寺東町３－３－７ 郵便番号も記 携帯電話のメールアドレスも可。 記入して下さい。 入して下さい。 電話（自宅） ０４２２（ ２２ ） ８５６２ Email：[email protected] 電話（携帯） ０９０ （ ×××× ） ×××× FAX ０４２２（ ２２ ）８０６０ 学校名 現任校 （又は 武蔵野美術中学校 勤務経験者は以前の勤務校を記入して下さい。 東京 都・道・府・県 小平市小川町１－７３６ 〒（１８７－８５０５） 以前の すべて記入してください。 勤務校） 電話 ０４２ （ ××× ） ×××× 職名 担当教科 教諭 ・科目 書ききれない場合は、 美術科 余白に記入して下さい。 （大学・短期大学・大学院等について記入してください。） 平成 ○年 ○月 武蔵野美術 大学 造形学 部 油絵学 科 卒業・修了 大学等 の学歴 年 月 大学 部 科 卒業・修了 年 月 大学 部 科 卒業・修了 現有免許状の種類 特別支援教育領域 小学校 教諭 普通一種 免許状 教科 全科 免許状 中学校 教諭 普通一種 免許状 教科 美術 教諭 免許状 教科 教諭 免許状 教科 (現任校を除き、非常勤を含むすべての勤務校について記入してください。) 学校名 勤務期間 職位 担当教科・科目 教員 武蔵野美術小学校 平成10年 4月～平成15年 3月 教諭 図画工作 経歴 武蔵野美術中学校 平成15年 4月～ 年 月 教諭 美術科 年 月～ 年 月 書ききれない場合は、 年 月～ 年 月 余白に記入して下さい。 記入例 【裏面】 ■教育実践プロフィール(下記の情報は、履修にあたってのアドバイスや、個別指導の参考とします。) ①教科教育における実践歴 （今までに取り組んできた教科や科目の領域や題材について主なものを記入してください。） ①～④について、書ききれない場合は 別紙（任意）に記入して下さい。 ②教科教育以外の実践歴 （今までに取り組んできた学級経営、道徳、総合学習、生活指導等の主なものについて記入してください。） ③授業研究や各種教育研究など研究歴と主な研究内容 ④学会、民間教育団体、ボランティアなど社会活動歴や行政等の委員などの経歴 ■更新講習への質問 講習についての質問など 本学の更新講習受講にあたり 疑問がありましたらご記入ください。 ■質問に対する回答 ＊ 大 学 記 入 欄 （回答教員氏名 ） 質問をご記入いただいた方へは 大学で回答を記入し返送いたします。
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