セミナーハウス記入欄申込書入手日：入金日：対面式第１２回（夏期）教員免許状更新講習受講申込書開催期間ふりが氏 2015 年 8 月 3 日～ 2015 年 8 月 6 日性別な名（〒申込印生年月日）現住所（連絡先）ＴＥＬ携帯メールアドレス* 職名所在地勤務先名（都道府県） TEL 担当教科等所持する免状許（幼・小・中・高・養・栄）教諭（専修・一種・二種）免許状教科（幼・小・中・高・養・栄）教諭（専修・一種・二種）免許状教科（幼・小・中・高・養・栄）教諭（専修・一種・二種）免許状教科（幼・小・中・高・養・栄）教諭（専修・一種・二種）免許状教科（幼・小・中・高・養・栄）教諭（専修・一種・二種）免許状教科修了確認期限（有効期間）受講を希望する講習 *携帯メールは不可です。ＷＥＢメールでも結構です。 **所持する免許状が記入しきれない場合は裏面へご記入ください。 [証明者記入欄] ※ 学校長等により受講対象者であることの証明を受けてください。（証明書類の添付でも可）上記の者は教育職員免許法第 9 条の３第３項又は免許状更新講習規則第 9 条に規定する受講対象者に該当する。平成年月日（顔写真） 3cm×4cm 印割印 ※現職でない方は、割印の代わりに写真付身分証明書（運転免許証、パスポート等）の写真面のコピーを添付してください。第１２回（夏期）教員免許状更新講習事前アンケートお名前 1. この講習は何でお知りになりましたか。該当するものを丸で囲んでください（複数回答可）・文科省のホームページ・勤務先からの案内・知人・同僚からの紹介・SNS（twitter や facebook など）・セミナーハウスのホームページ・その他「その他」を選択した場合は、具体的な内容を以下にご記入ください。 2. お申込みの各講座の受講にあたり、ご質問・ご要望等について自由にご記入ください。・講座名：・講座名：・講座名：・講座名：・講座名： 3.その他講習の内容に係わるご意見・ご要望等について自由にご記入ください。提出書類チェック票 ※提出書類の郵送時にご確認ください。書類チェック項目チェック欄お申込みの開催期日に間違いありませんか捺印しましたか写真の裏面に氏名を書き、貼付しましたか学校長等の証明印はありますか ① 申込書貼り付けた写真への割印はありますか（現職以外の方は、運転免許証、パスポート等、写真付身分証明書の写真面のコピーを添付しましたか）連絡先(メールアドレス、電話・FAX 番号)に誤りはありませんかその他、記載内容に誤りはありませんか ② 事前アンケート記入の上、同封しましたか ③ 写真（受講証用）写真の裏面に氏名を書きましたか提出書類に、本紙は同封不要です