委任状 - KDDI

※本委任状は作成日より1ヶ月以内に受理された場合のみ
有効です。
ＫＤＤＩ株式会社・沖縄セルラー電話株式会社行
委任状
私（契約者）は、以下の手続きについて、一切の権限を下記の代理人に委任します。
平成
記入日
委任する手続き＊2
年
月
対象
契約電話番号＊1
日
0
機種変更に伴う、ａｕ通信サービスに関する手続き
下取りに関する手続き
個別信用購入あっせん契約／個品割賦販売契約
に関する手続き＊3
MNPに伴う現在契約中の携帯電話・PHSサービス
の解約に関する手続き＊3
なお、分割払いに関して、信用情報機関へ基礎特定信
用情報が通知されることを承諾します。
auでんきに関する手続き
au WALLET カードに関する手続き（au WALLET クレジットカードは受付できません。）
その他（具体的にご記入ください）＊4 （
契約者（委任者）
）
住所
氏名
連絡先（
代理人（受任者）
印
）
－
）
－
生年月日大正・昭和・平成
年
月
日
住所
氏名
連絡先（
LTEサービス同意欄
（新たに、4G LTE/VoLTEサービスを利用する手続きを委任される場合にご記入ください。）
「ａｕ通信サービスご利用にあたって」に記載の「LTE/VoLTEサービスご利用について」の内容を確認し、同意します。
また、これに必要な手続きについて代理人に委任します。
署名
* 1 手続きを委任されるａｕ携帯電話番号または固定電話番号をご記入ください。auでんきのみ委任される場合は
記入不要です。
* 2 該当する内容すべてに○をご記入ください。
* 3 代理人受付は、家族の範囲となります。
* 4 委任状で受付できないお手続きがございますので、KDDIお客さまセンター、auショップ等へ事前にご確認ください。
【受付ができないお手続き例】
新規契約・MNP加入、譲渡/承継、家族間譲渡/承継、再利用、暗証番号変更、電話番号変更、法人名義の
ご契約など
（同時にスマイルハート割引にご加入される場合、またはスマイルハート割引にご加入済みの場合は、委任
状で受付できます。）
ご注意事項
 本委任状は、代理人（受任者）欄を含め、契約者ご本人（委任者）による記入、捺印が必要となります。
 お手続き内容により、受付できる代理人（受任者）様が「ご家族（親権者）」「未成年後見人」「成年後見人／施設関係者」に限る場合が
あります。
 au通信サービスに関する同意事項の詳細は、auホームページをご確認ください。
ａｕホームページ → スマートフォン・携帯電話 → 重要事項説明（ａｕ通信サービスご利用にあたって）
スマホからはこちら
お手続きの際にご用意いただくもの
 本委任状
 契約者ご本人（委任者）の本人確認書類*、印鑑
 代理人（受任者）の本人確認書類、印鑑
 現在ご利用中のau携帯電話本体（au ICカード含む）
＊auでんきに関するお手続きの場合、契約者ご本人の本人確認書類は不要です。
※その他、お手続き内容によりご用意いただく場合がございます。詳しくは、auホームページ、KDDIお客さまセンターまたはauショップ等へ
お問い合わせください。
【販売店使用欄】
*1該当する申込書番号9桁の数字をご記入ください。
*2auでんきのみの委任手続の場合は記入不要です。
申込書番号＊1
受付販売店コード*2
販売店名
＜販売店様へお願い＞
本紙をスキャナーで読み取りする場合は、
線内を読み取りしてください。
担当者
TEL （
）
－
2016年1月版
記入内容は、以下の記入例を参考にご記入ください。
※本委任状は作成日より1ヶ月以内に受理された場合のみ
有効です。
ＫＤＤＩ株式会社・沖縄セルラー電話株式会社行
記入日
①
委任状
私（契約者）は、以下の手続きについて、一切の権限を下記の代理人に委任します。
平成
委任する手続き＊2
28
年
月
1
27
対象
契約電話番号＊1
日
0
機種変更に伴う、ａｕ通信サービスに関する手続き
下取りに関する手続き
個別信用購入あっせん契約／個品割賦販売契約
に関する手続き＊3
MNPに伴う現在契約中の携帯電話・PHSサービス
の解約に関する手続き＊3
なお、分割払いに関して、信用情報機関へ基礎特定信
用情報が通知されることを承諾します。
○
auでんきに関する手続き
au WALLET カードに関する手続き（au WALLET クレジットカードは受付できません。）
その他（具体的にご記入ください）＊4 （
契約者（委任者）
住所
氏名
②
XXX-XXXX
江井
連絡先（
代理人（受任者）
03
LTEサービス同意欄
）
6678
XXX-XXXX
氏名
江井
03
東京都千代田区飯田橋 3-X-X
印
雄二
住所
連絡先（
）
－
XXXX
○
生年月日大正・昭和・平成
45
年
7
月
東京都千代田区飯田橋 3-X-X
優子
）
6678
－
XXXX
（新たに、4G LTE/VoLTEサービスを利用する手続きを委任される場合にご記入ください。）
「ａｕ通信サービスご利用にあたって」に記載の「LTE/VoLTEサービスご利用について」の内容を確認し、同意します。
また、これに必要な手続きについて代理人に委任します。
署名
記入に関する注意事項
記入欄
①
記入日
「委任状」を作成された日をご記入ください。
対象契約電話番号
記入不要です。
委任する手続き
「auでんきに関する手続き」に、○をご記入ください。
契約者の住所、氏名、捺印（※）、連絡先、生年月日をご記入ください。
契約者（委任者）
②
代理人（受任者）
※契約者（委任者）ご本人がご記入・捺印ください。
※ご印鑑がない場合は、捺印の代わりにサインをご記入ください。
代理人の住所、氏名、連絡先をご記入ください。
※契約者（委任者）ご本人がご記入ください。
10
日

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