平成２７年度 ※ 倉敷市臨時職員【保健衛生業務（健康診査等）】申込書私は，次のとおり受験を申し込みます。また，私は受験案内にあるすべての受験資格を満たしており，この申込書の記載事項に相違ありません。男 ※整理番号（記入不要）ふりがな・氏　名女生年月日昭和・平成　年　月　日（満　歳）写　真国　籍電話番号日本国籍　・　外国籍たて4.0㎝×よこ3.0㎝自宅申込日前６か月以内に撮影した、脱帽、上半身のもの携帯〒　－現住所（連絡先）名　称　・　種　別資格免許取得(見込）年月名　称　・　種　別取得(見込）年月中型／普通自動車運転免許（有・無） S.H　年　月 S.H　年　月 S.H　年　月 S.H　年　月 S.H　年　月 S.H　年　月 S.H　年　月 S.H　年　月既往症健康状態勤務希望勤務希望平成　年　月　日～平成　年　月　日地区期間倉敷（笹沖）　児島　玉島　水島　真備記入上の注意１　記入内容に不正があると任用される資格を失うことがあります。２　※印以外すべての欄をもれなく自書してください。３　記入は黒又は青のインクかボールペンを使い楷書で，数字は算用数字で記入し，該当する事項を○で囲んでください。４　写真は，縦4cm×横3cmの大きさで申込日前６か月以内に撮影した脱帽上半身のものを貼付してください。５　電話番号は，緊急時に連絡がとれる番号を記入してください。 ※ 年齢・学歴・国籍は問いません。 ※ 外国籍の人については，上記の受験資格に加えて次のいずれかに該当することが必要です。・出入国管理及び難民認定法（昭和２６年法律第３１９号）に定められている永住者・日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法（平成３年法律第７１号）に定められている特別永住者