地方独立行政法人市立東大阪医療センター職員採用試験申込書受験する職種に○をすること職種 ※受付印薬剤師言語聴覚士臨床検査技師臨床工学技士診療放射線技師管理栄養士理学療法士医療ソーシャルワーカー ※試験成績の通知を希望される方は上の□の中に○ 印を記入してください。（不合格の場合のみ通知します。）受験番号（記入不要）年月日現在ふりがな写真 (縦4.0㎝×横3.5㎝) 氏名生年月日性別昭和平成男女〒年月 E-mail 日 (満歳) 写真は申込前３ヶ月以内に撮影した脱帽・上半身正面向きのもので、本人と確認できるもの。 @ （空白も可） - 現住所ＴＥＬ〒 - 携帯電話 - （現住所と同じ場合は、記入不要） - - 連絡先ＴＥＬ学校名学 - 学部学科名中学校歴勤務先所在地卒業年月 (都道府県) 年月卒年月卒卒見中退年月卒卒見中退年月卒卒見中退年月卒卒見中退職務内容職歴勤務形態在職期間（年・月）年月 ∼ 年月年月 ∼ 年月年月 ∼ 年月年月 ∼ 年月年月 ∼ 年月年月 ∼ 年月年月 ∼ 年月年月 ∼ 年月 ◎記入上の注意 1 鉛筆以外の黒の筆記具で記入（ワープロ可。但し、氏名及びふりがなは自署） 2 3 学歴欄は、中学校から順に記入（中学校は校名不要） □には、該当する箇所に✓を記入勤務形態の欄は、「正社員」は「正」、「派遣社員」は「派」、「アルバイト」は「ア」、「パート」は「パ」 4 臨時職員等は「臨」と略して記入取得年月免許・資格名（級）年月取得見込年月取得見込年月取得見込年月取得見込年月取得見込年月取得見込年月取得見込受験する職種の免許取得（見込）者は、当該免許について忘れずに記入してください。短所長所性格応募した職種を職業に選んだ理由当院の志望動機趣味・特技今まで最も打ち込んだこと通勤時間約時間分最近の関心あるニュース免許所持者採用希望日他病院の応募状況（採用の評価に影響ありません）平成28年10月1日・平成29年1月1日・平成29年4月1日 ◎申込上の注意記入内容に不正がありますと、合格が取り消されることがありますので、受験資格及び記載事項については事実に相違ないことを確認（誓約）してください。