※記入上の注意ボールペン等で正確に記入してください。書き誤った

※記入上の注意
ボールペン等で正確に記入してください。
書き誤った場合は、訂正印を押印してくだ
さい（申請印と同じ印）。
債権者番号
新規登録であっても、入札参加有資格者とし
て承認番号を付与されている場合は、その番
号を必ず記入してください。
申請区分
区分を○で囲んでください。一部の口座の
みを取消す場合は、変更となります。
氏名
法人の場合、契約・請求時の法人名称・代
表者役職及び氏名を記入してください。
押印欄
請求等に使用する印鑑で押印してください。
ゴム印による押印はできません。
変更・取消適用年月日
変更・取消の場合は、日付を記入してく
ださい。
変更内容
変更の場合に該当するものを○で囲んで
ください。“その他”の場合、具体的な
内容を記入してください。
金融機関・支店・預金種目・口座番号を記入
する際には、必ず通帳等で内容を確認し
てください。
口座名義
個人・任意団体は必ず代表者氏名まで記入
してください。フリガナについては、法人
の場合、略語一覧表を参考に略語を使用し
てください。

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