事 務 処 理 ページ 投票区 名 簿 番 号 期 日前投票事 由 抄本表示 つじ １上 済 2 特記事項 整理 番号 5 圭日 埜言 日 一 を 氏 現 明大 昭平 生年 月 日 名 住 生 いすみ市 所 選挙人名簿 に記載 されて い る住所 私 は 、平 成 2 7 年 ※現住所 と異 なる場 合 のみ 記載 す る こ と 4月 1 2 日 執 行 千 葉 県 議 会 議 員 選 挙 の 当 日、次 の 事 由 に 該 当 す る見込 みであ り、 以下 は真実 で ある ことを誓 い ます。 平成 2 7 年 4 月 日 業 学 の ・ １ １ １ 衿 ︱ ︱ ︲ ︲ ︲ ︲ ︲ ︱ ︱ め た の 故 ＜ ア イ に 難 困 行 歩 め た の 生寸 室ロ 僻 容 身、 収 産 に 出 等 ■ 鰍 、鵬 病 隠 疾 レ つ０ ー ヽ ヽ 5 住所移転 に よる 場 合 １ 右のア又はイのいずれかに ①を付 して ください。 十 病気等 に ／降 滞在 す る地 名 ・場所 を具 体的 に記載 して ください。 ︱ ︱ 傍︱ ︱ 右 のア又はイのいずれ か に○ を付 して ください。 イの場合 は外 出 ・旅行 ・ よる場合 よる場合 ＜ ︱ 旅行等 に 2 オの場合 は用務を具体的 に言 己載 して ください。 口 貝 ＞ 役 の 事 行 域 祭 １ よる場合 地 葬 ． ウ 離 １ １上 仕事等 に 右のアからオのいずれか に○を付 して ください。 イ は １ 又 他 事人 の 仕本 ・ 。得 ・そ ア エ オ に 期 日前投票事由 倣の1 、2 、3 、5 のいずれかに○を付してください。 ) 住所移転 のため 、本市 区町村以外 に居住 ※期 日前投 票事 由 2 に つ い て は 、選挙 人 名簿 に記 載 され て い る住所 の 属 す る投 票 区 の 区域 外 に外 出 ・旅行 ・滞在 す る こ とを要 します。
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![不在者投票請求書・宣誓書 [PDFファイル／126KB];pdf](http://s3.expydoc.com/store/data/007674955_1-0bb27e8800c39ddd13a9c627dad255c7-250x500.png)
