（別紙様式） 平成２８年度 気仙沼市介護職員初任者研修 ふりがな 氏 性 名 別 〒 住 所 電 話 （ 勤務先 名 (学校) ※無職の 場合記入 不要 受講申込書 男・女 生年 月日 昭和･ 平成 年 （年齢 有（ 年） ・ 無 月 歳） 日 － ） － 称 〒 － 所在地 職 名 （ 学 年 ） 介 護 受 講 対 象 区 分 経 験 研修課程の全日程を受講でき， １ 気 仙 沼 市 に 住 所 を 有 し ，気 仙 沼 市 内 の 介 護 サ ー ビ ス 事 業 所 又 は 障害福祉サービス事業所に勤務を希望する。 ２ 気仙沼市内の介護サービス事業所又は障害福祉サービス事業 所に勤務している。 ３ その他（ ） ※該当する番号を○で囲んでください。 身分 を証する 書類〔 運転免許 証・健 康保険証 ・パス ポート・ その他 （ ）の写し〕を添付し，上記のとおり平成２８年度気仙沼市介護 職員初任者研修の受講を申し込みます。 平成 年 気仙沼市長 宛 【市記入欄】 受 付 番 号 選 考 月 日
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