（参考様式８）
地域密着型介護サービス費の請求に関する事項
1.当該事業所が提供する(小規模多機能型居宅介護or認知症対応型共同生活介護)の介護報酬として
法定代理受領分(９割)を保険者に請求をします。
２.当該事業所が提供する(小規模多機能型居宅介護or認知症対応型共同生活介護)の介護報酬の告
示の上の額の１割分を利用料としてご本人に請求します。
３.地域密着型介護サービス費以外のものとして下記の額をご利用者に請求します。
①食費 朝食・・・○○円　昼食・・・○○円　夕食・・・○○円　1日あたり・・・○○円
②宿泊費 1日あたり・・・○○円
③その他 おむつ代・・・実費
その他運営規程に定める額
(仮称)○○ホーム
法人名称　○○△△
代表者　氏名

付表3-2 （PDF：52KB）

付表4 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業者の

別添5（PDF：57KB）

指定更新申請に係る添付書類一覧（認知症対応型通所介護）

別表 地域密着型サービス等の指定事前申請提出書類・様式等一覧

ダウンロード - コスモなおかわ コスモやよい

提出書類一覧表（PDFファイル41KB）

指定更新申請に係る添付書類一覧（認知症対応型共同生活介護）

代理人選任届（委任状）（PDF形式 6.6KB）