平成２７年度 国立淡路青少年交流の家 教育事業「日帰りで親子ちゃれんじ－その１」 Ｎｏ． 「淡路のタマネギ とって たべて アウトドアクッキング」申込書 平成 年 月 日 性別 ふりがな 保護者 氏名 年令 歳 生年月日 昭・平 年 月 日 男 女 〒 － 自宅住所 電話番号 － － 携帯番号 FAX番号 － － E-mail ふりがな 氏 名 － － 性別・年令 生年月日 男・女 歳 昭・平 年 月 日 その他の保護者の方 ふりがな 氏 名 ふりがな 氏 名 ふりがな 性別・年令 生年月日 性別・年令 生年月日 性別・年令 男・女 歳 昭・平 年 月 日 男・女 歳 平成 年 月 日 男・女 歳 お子様 氏 名 ふりがな 氏 名 生年月日 性別・年令 生年月日 平成 年 月 日 男・女 歳 平成 年 月 日 本事業中に撮影した写真や感想等を当所の記録・広報に使用することを 承 諾 □承諾する □承諾しない （チェックしてください） ※ご記入いただいた個人情報は、「独立行政法人国立青少年教育振興機構が保有する個人情報の適切な管 理に関する規定」等に基づき適切に管理し、当機構に関する情報提供にのみ使用させて頂きます。 【申込み】 この申込書にご記入のうえ、４月３０日（木）までにE-mail（[email protected]）、または ＦＡＸ（０７９９－５５－０４６３）で送付ください。
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