別 記 第１号様式（第６条第１項） 年 月 日 草刈機貸出申請書 大網白里市長 宛て 申請者 住所 団体名 氏名（代表者名） 電話番号 下記のとおり草刈機の貸出しを受けたいので、大網白里市草刈機貸出要綱第 ６条第１項の規定により申請します。 記 使 用 目 的 使 用 場 所 大網白里市 借 用 台 数 台 借 用 期 間 保 管 場 所 使 用 条 件 年 面積 月 日～ 年 月 日 (1) 使用目的及び使用場所以外で使用しないこと。 (2) 第三者に譲渡し、又は転貸しないこと。 (3) 使用時は安全対策を講じること。 (4) 草刈機の使用により被った被害又は第三者に 与えた損害に対し、一切の責任を負うこと。 (5) 草刈機の使用が終了したときは、使用者の責任 と負担により原状に復し、返却すること。 (6) 自らの責めに帰すべき事由により草刈機を亡 失したとき、又は草刈機が損傷若しくは故障した ときは、自己の負担においてこれを補塡し、又は 修理すること。 (7) 返却時に職員の点検を受けること。 添付書類：使用場所を示す図面 ※確認欄 貸 出 日 借 受 人 本人確認 返 却 日 ㎡ 年 月 日 貸出機械 □申請者本人 □代理人（氏名 □運転免許証 □その他（ 年 月 日 NO ） ）
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