記 入 例 日付は窓口に提出した日を記 入してください。 様式第３号（第４条関係） 資 源 回 収 団 体 登 録 内 容 変 更 届 年 月 日 立岩 印 （あて先）飯塚市長 飯塚市自治会 団体名 1 〔登録番号 代表者職・氏名 〕 会長 内容変更日 立岩 Ｈ２７ 年 一 ４ 月 １ 日 内容変更日は変更があった日 を記入してください。 次のとおり、登録内容を変更しましたので届けます。 （変更箇所のみ記入してください。） 変更内容 新 旧 団 体 名 住所 代 表 者 職 新立岩○番○号 飯塚市 会長 氏名 電話 立岩 新立岩5番5号 飯塚市 一 立岩 会長 印 22-5502 飯塚 一郎 飯塚 印 22-5500 実施地域 ○○ 銀行 本店 銀行 本店 金庫 支店 金庫 支店 農協 飯塚 組合 口座番号 振込先 普 ・当 ○ 支所 ○○ 出張所 1234567 口座番号 普 ・当 ○ 支所 出張所 1234567 フリガナ ｲｲﾂﾞｶｼｼﾞﾁｶｲ ｶｲｹｲ ｲｲﾂﾞｶ ﾎﾅﾐ 口 座 名 義 飯塚 組合 フリガナ 口 農協 ｲｲﾂﾞｶｼｼﾞﾁｶｲ ｶｲｹｲ ﾀﾃｲﾜ ﾊﾅｺ 座 飯塚市自治会 会長 飯塚 穂波 名 義 飯塚市自治会 会計 立岩 花子 ☆この用紙は再生紙を使用しています。
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