（市内工事業者用）［様式１］～　記入例　～新規　・　更新更新・　その他建設工事競争入札参加資格審査申請書　経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書の希望する工種の総合評定値平成２７年度において、飯塚市で行われる建設工事に係る競争入札に参加する資格の審査を申請します。なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。（Ｐ）の値を記入 ※とび・土工・コンクリート工事（法提出日記入平成27年1月7日面）を希望する場合は、「051法面処飯塚市長あて先理」の総合評定値（Ｐ）の値を記入飯塚市上下水道事業管理者第１希望工種 ○○工事第１希望工種の総合評定値（Ｐ）＊受付種別の中から１つ選んで記入してください。 700 第２希望工種の総合評定値（Ｐ）＊第２希望工種については、提出要領に記載してい第２希望工種る第２希望の工種についてのみ受付します。〒820- 8501 所在地飯塚市新立岩５番５号フリガナ商号又は名称株式会社　飯塚市役所フリガナ代表者職氏名イイヅカシヤクショ ○○　○○ 【個人】営業所の所在地、名称、代表者名を記入実印２２－５５００２１－２９９８ＦＡＸ番号 [email protected]　＊メールアドレスがない方は「なし」と記入＊携帯電話のメールアドレスは、不可経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書の右上の許可の番号及び審査基準日を記入 ※記入しないでください。受付月 31 日番号業者情報建設業許可番号【個人】飯塚市に登録している印代表取締役　○○　○○ 電話番号メールアドレス【法人】法務局に登録している印【法人】登記簿謄本のとおり所在地、商号、代表者名を記入 40 － 123456 主たる技術職員数営業所審査基準日 25 年 1級 (講習受講者) 2級その他 3 2 1 1 12 技術者事務員等主たる全職員数営業所 (第一希望工種) その他の提出日現在の技術者数を記入。技術者その他の営業所経歴書の人数と一致すること。営業所その他の営業所名称福岡営業所 ○○　○○ 取締役監査役 5 1 計 6 福岡市博多区○○○○ 所在地「主たる営業所」以外に営業所（支店）がある場合は、記入すること ××　×× △△　△△ 【法人】登記簿謄本のとおり全員記入（代表取締役を含む）【個人】記入不要許可を受けている業種すべてに○を記入 □□　□□ 土建大左と石屋電許可業種特定 ○ 一般 ○ ○ 氏名営業所 ○○　○○ における専任の技術者 ××　×× 管タ鋼筋ほしゅ板ガ塗防内機絶通園井具水消清 ○ 建設工事の種類許可を受けているすべての業種の営業所の専任とその業種を記入土・建・と管