様式第５号
介護保険住宅改修費受領委任払事業者登録届出書
年
飯塚市長
月
日
様
届出者
所 在 地
事業者名称
代表者氏名
印
介護保険住宅改修費等受領委任払い取扱事業者の登録を受けたいので、つぎのとおり関係
書類を添えて届け出ます。
営業の形態
法人 ・ 個人
(〒
事
所
業
在
―
)
所
地
フリガナ
事業所名称
代表者職氏名
電 話 番 号
介護保険事業所番号
FAX番号

記入例（PDF：137KB）

予算書(PDF:246KB) - 飯塚市

PDF:220KB - 飯塚市

物品等寄付申込書（PDF：89KB）

介護保険住宅改修費等受領委任払い取扱事業者登録事項変更届出書

（様式第10号） （PDF：68.6KB）

住宅改修費等受領委任払い取扱事業者登録辞退（休止・再開）届出書

(ひらお安心ネットワーク)協力申込書 [PDF：9KB];pdf

八丈島地熱発電利用事業 公募要項に関する質問書

平成 年 月 日 篠山市長 様 法 人 名 代表者職氏名 印 納税義務がない旨

様式第5号（第5条関係）