様式第５号
介護保険住宅改修費受領委任払事業者登録届出書
年
飯塚市長
月
日
様
届出者
所 在 地
事業者名称
代表者氏名
印
介護保険住宅改修費等受領委任払い取扱事業者の登録を受けたいので、つぎのとおり関係
書類を添えて届け出ます。
営業の形態
法人 ・ 個人
(〒
事
所
業
在
―
)
所
地
フリガナ
事業所名称
代表者職氏名
電 話 番 号
介護保険事業所番号
FAX番号