住所・氏名変更届
平成　年　月　日
開智望小学校
校長 青木 徹 様
第　学年　組　番
学籍番号
児童氏名
保護者氏名　㊞
下記のとおり住所・氏名を変更しましたのでお届けします。
記
1．
旧
住
所
〒
旧電話番号
－
－
－
－
ふりがな
旧児童氏名
ふりがな
旧 保 護者 氏名
旧通学経路
新
住
所
〒
新電話番号
ふりがな
新児童氏名
ふりがな
新 保 護者 氏名
新通学経路
※　変更箇所のみ記入してください
2．
3．
住民票異動年月日　平成　年　月　日
※　新住所へ異動した日を記入してください
転居理由
確
認
欄
校長
教頭
副校長
担任
指導要録
児童名簿
事務係