表面（裏面に続く） 周南市職員採用試験受験申込書（Ａ日程） 周南市職員採用試験受験申込書（Ａ日程） 私は、周南市職員採用試験を受験したいので申込みます。なお、 私は次に掲げる各号のどれにも該当しておりません。また、この申 込書の記載事項に相違ありません。 １ 日本の国籍を有しない者 ２ 成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む） ３ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行 を受けることがなくなるまでの者 ４ 周南市の職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から ２年を経過しない者 ５ 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に 成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団 体を結成し、又はこれに加入した者 平成２７ 平成２７年 月 日 【注意事項】 氏 名（自筆） ◇記載事項に不正(事実不記載等)があると採用される資格を失います。 ◇青か黒のインク又はボールペンで記入してください。 ◇提出された書類は返却しません。 ◇ホームページからダウンロードした申込書は必ず両面印刷をして記入してください。 試験職種 試験区分 行政事務 受験番号 ※記入不要 ※ 大学卒業程度 性 別 （ふりがな） 氏 名 写 男 ・ 女 平成 生年月日 年 月 ○申込前６ヶ月以内撮影 ○上半身脱帽正面向 ○縦３．５cm 横３cm ○本人と確認できるもの ○裏に氏名を記入のこと 日 生 （平成２８年 ４ 月 １ 日 現 在 真 歳） 現 住 所 〒 － 電話（ ） － 携帯（ ） （ 方） （ 方） － 緊急連絡先（現住所と違う場合） 〒 － 電話（ ） － 通知等の送付先（□に✔してください。） □現住所 □緊急連絡先 学 歴（最終学歴を最上欄に書き、その前の学歴を順に高等学校まで記入すること） 学 職 歴 校 学部・学科・専攻 在職期間 在 学 期 間 年 月 月） 年 月 ～ （期間 年 年 月 月） 修学区分 年 月～ 年 月 学年 卒・卒見込 在学・転学・中退 年 月～ 年 月 学年 卒・卒見込 在学・転学・中退 年 月～ 年 月 学年 卒・卒見込 在学・転学・中退 勤務先名称 年 月 ～ （期間 年 修学年数 区分 職務内容（具体的に記入） 1 自営 2 正規社員 3 嘱託･アルバイト･契約社員等 1 自営 2 正規社員 3 嘱託･アルバイト･契約社員等 ※学歴・職歴が書ききれない場合は、上記の必要項目を別紙に記載し提出してください。 【資格免許等】 免許、資格、検定等の名称 ※ 取得年月日 免許等の番号 年 月 日 年 月 日 普通自動車運転免許をお持ちですか 普通自動車運転免許をお持ちですか （ はい … 年 交 付 機 関 名 月 日取得 ・ いいえ ） 裏面 【各種活動暦】 〔ボランティア含む〕 各種サークル等活動歴 サークル等の名称 期 間 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 趣味 役 員 歴 等 特技 次の事項について、できるだけ詳しく記入してください。 あなたが周南市を志望する理由を具体的に記入してください。 あなた自身を自己アピールしてください。 あなたが今までに最も力を入れて取り組んだことを具体的に記入してください。 活動内容、入賞暦 等
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