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（案）
平成
（あて先）岐阜市長
（団体名）
（代表者名）
岐阜市地域福祉見守り・助け合い体制づくり支援事業実施協議書
１
基本情報
団体名
住
所
（所在地）
代表者
職氏名
職氏名
担
住
所
電
話
当
者
連絡先
メール
２
事業概要
別紙１「事業計画書」のとおり
３
対象経費
別紙２「収支予算書」のとおり
〒
－
年
月
日
（案）
別紙1
申請団体名
事業計画書
1
活動地域
2
事業の拠点となる場所（名称・所在地・所有者・管理者など）
3
事業の目的・概要
※ （見守り・助け合い活動）により解決しようとする地域の課題も併せて記入すること。
4
当該助成事業の活用を契機とした新たな取組と効果
※ 新規事業か既存事業の拡充かの別を明確にして箇条書きにすること。
※ （見守り・助け合い活動）への参加者見込み及び拡充方法等についても記入すること。
5
連携・協働する機関等
※ 機関等ごとに連携・協働の内容を箇条書きにすること。
6
次年度以降の計画
(1)
次年度以降の事業の拡充計画
※ 2年目（次年度）、3年目、・・・と段階的に拡充を予定する場合は、年次別に書くこと。
(2)
次年度以降の事業費の概算と財源
※ (1)との関係を明確にして書くこと。
7
添付資料
(1)
活動団体の財政状況及び全事業の実施状況がわかるもの
(2)
活動が複数ある場合は、活動ごとに連携・協働する機関、活動団体の役員、活動への参加
者、事務局（連絡窓口）等その実施体制がわかるもの
（案）
別紙2
申請団体名
収支予算書
【収入】
科目
金額
備
考
（積算等）
岐阜市地域福祉見守り・助け合い体制づくり
支援事業費補助金
市補助金
その他
合
計
※ 他の補助金、自己財源、寄付金、広告料、会費その他収入がある場合には、そ
の収入を記載すること。
【支出】
科目
合
金額
内訳（積算等）
備考
計
※ 備考欄には、事業計画書の項目4に記入した取組のうち、どの取組に該当するかについて記
載すること。

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